2018年1月份院感科对各科室质量督导

第一篇：2018年1月份院感科对各科室质量督导

2018年1月份院感科对各科室质量督导

检查存在的问题及整改措施

一、检查人员：

XXX（院感科主任）、XXX

二、检查的内容：制度建设、无菌原则、消毒隔离、标准防护、医疗废物、手卫生

三、检查科室：

急诊科、呼吸内科、心内科、内儿科、ICU、供应室、妇产科、外1科、外2科、血液透析室、口腔科、检验科、胃肠镜室、手术室

四、存在的问题：

1、消毒液打开未注明开启时间。

2、进入治疗室部分人员未戴口罩。

3、部分科室各登记本记录不完善。

4、氧气湿化瓶蒸馏水未注明日期。

5、部分科室人员未按洗手指征进行洗手。

6、部分科室医疗废物分类不清。

五、原因分析及整改措施 原因分析：

1、对医院感染的预防与控制不重视。

2、医务人员不重视手卫生，不规范的洗手。

3、科室临床院感小组未定期督查 整改措施：

1、临床科室的院感小组定期督导检查，发现问题及时纠正。

2、护士长应加强监管，有效落实消毒隔离措施，规范医疗废物的分类。

3、组织本科室学习有关院感预防与控制知识培训，严格监督执行无菌操作技术。

4、加强手卫生管理，不定期采样，督促医务人员提高手卫生依从性。

第二篇：护理部对各科室督导检查内容

医务科对各科室工作督导检查

医务科对各科室工作督导检查

医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施 科室： 时间： 督导检查总结反馈情况(存在问题)内容改进措施 科室负责人签字：

各科室护理组督导检查汇总 护理组督导检查汇总 临床科室神经内科：

一、现场查看：

1、身份识别制度的正确执行情况：（1）意识障碍病人未佩戴腕带。（2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。

2、晨交班：

床头交接班：对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。

3、手卫生执行情况：

手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。

二、现场访谈：护士：

1、对皮肤压疮评估单风险程度评价标准掌握欠缺。

2、提问护士不良事件讨论发言的内容不知晓。护士长：护理工作中长期规划、计划回答不全面。

三、追踪检查：

1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核。

2、晨间护理不到位：病房杂乱（有自家带的被子），床单不平整有纸屑。

3、微波炉缺少温馨提示。

4、瘫痪的病人翻身卡上无记录。

5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值，新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。

五、卫生厅检查反馈问题复查：

1.护理人员仪表：护士仪表不整洁，例如护士发卡（花色多样）、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一。

2.床旁查看：基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。3.出院病人回访分析：出院电话随访记录本每月未总结。

4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。

骨二科：

一、现场查看：

1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。

2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。

二、现场访谈：

访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。

三、追踪检查：

1、微波炉缺少温馨提示。

2、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值。

四、现场模拟：

对微量泵、监护仪的保养及出现故障如何处理护士掌握欠缺。

五、卫生厅检查反馈问题复查：

1.出院病人回访分析：出院电话随访记录内容填写不全，总结的内容过于简单。

2、抽查护士：手术室与病房的转交接程序掌握欠缺。

3、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。

4、输血记录单眉栏未填写。消化科：

一、现场查看：

手卫生执行不到位（护士扫床时未做到每扫完一床一消毒手）

二、现场模拟及追踪检查：抽查护士输血流程回答不全面。

三、卫生厅检查反馈问题复查：

1、对各类标识使用护士未掌握（如急诊科送往科室的病人红三角、黄三角代表什么护士不知晓）。

2、出院电话随访记录本10月份未汇总，已总结的内容过于简单。呼吸科：

一、现场查看：

护士打针时未使用两种以上身份识别方法。

二、现场访谈：

个别护士对皮肤压疮、跌倒、坠床分值掌握欠缺。

三、现场模拟及追踪检查：

1、对无创呼吸机使用时突然停电的处理护士掌握欠缺。

四、卫生厅检查反馈问题复查：

1、地震时如何转运病人掌握欠缺。

2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。内分泌科：

一、现场访谈：

护士对皮肤压疮、跌倒、坠床危险程度分值掌握欠缺。

二、现场模拟： 注射泵意外故障如何处理掌握欠缺。

三、追踪检查：

1、提问护士不良事件讨论发言的内容回答欠缺。

2、护理不良事件未进行汇总。

3、应急演练记录内容太少，抽查护士应急演练的内容回答不全面。

4、护理人员信息一览表排版不合适。

五、卫生厅检查反馈问题复查：1.地震时如何转运病人掌握欠缺。

2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。心内科：

一、现场查看：晨交班：

1、听取晨会交班，护士交班语速过快。

2、参加床头交接班，护士进入病房时的顺序不正确。

3、床头交接班时夜班护士仅与责任组长进行交接，未直接与责任护士交接。

二、现场模拟：

护理人员应急能力：护士对输血反应应急预案，未按资料内容回答。

三、现场访谈： 护士长对当日本科的床护比例不知晓。

四、追踪检查：

卧床病人防压疮措施落实不到位，未及时建立翻身卡。

五、卫生厅检查反馈问题复查：

1、护理人员仪表符合规范。

2、未安置病人的空床床头安全警示标识已取消。

3、科室护理人员对患者风险评估表具体内容及评价标准已掌握。

4、住院患者外出检查仍有患者家属陪检现象。

5、对各类仪器未定期进行校验，无相关记录及效验合格标识。

6、监护室病人有患者家属承担部分生活护理。肿瘤科：

一、现场查看；身份识别：

1、药物过敏无腕带标识。

2、患者身份识别不规范只用一种识别方法（姓名）。

3、科室未建立患者转交接记录本。手卫生执行情况：操作前后未落实手卫生。

二、现场模拟：护理人员应急能力：

1、应急演练和培训记录无标题。

2、护士对防跌倒、防坠床、标本采集错误应急预案，掌握不确切。

三、现场访谈：

1、护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全。

2、对护理工作中长期规划掌握不全面。

四、追踪检查：

跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床评分标准及评分时限不知晓。

五、卫生厅检查反馈问题复查：

护士的仪表未落实，仍有穿高领毛衣现象。感染科：

一、现场查看

手卫生执行情况：操作前后未落实手卫生。

二、现场模拟：护理人员应急能力：

1、应急演练和培训记录无标题。

2、护士对发生火灾、标本采集错误应急预案流程，未按资料内容回答。

三、现场访谈：

护士长对护理工作中长期规划回答不全面。

四、追踪检查： 跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床、防压疮评分内容和评价 标准知晓率低。儿科二病区：

一、现场查看身份识别：

1、病重患儿腕带佩戴不正确。

2、未使用防坠床警示标识。

3、手卫生执行不到位。

4、病重患儿基础护理落实不到位，皮肤不洁净。

二、现场模拟：护理人员应急能力：

1、护士对发生火灾时应急预案掌握不全面。

2、应急预案演练培训记录护士签名不规范（签名需手写）。

三、现场访谈： 护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全面。

四、追踪检查： 跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。儿科一病区：

一、现场查看身份识别：

1、两个患儿在同一蓝光箱内进行治疗存在安全隐患。（新生儿腕带易脱落）

2、科室未建立转交接记录本。

二、现场模拟：护理人员应急能力：

护士对应急预案演练（窒息）流程、标本采集错误应急流程，未按资料内容回答。

三、追踪检查：

跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。

五、卫生厅检查反馈问题复查：

1、新生儿监护病房未将隔离室与配奶间重新布局。

2、新生儿病区所有护士未取得专科护士资质。

3、科室无针对高压氧操作护士进行特殊岗位培训的记录。普外科

一、现场查看：

身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对；

二、现场模拟：

护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用

三、现场访谈：

护士长对当日本科的床护比例不知晓

四、追踪检查：

跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒坠床、皮肤压疮的风险程度的评价标准未掌握

五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：工作服衣袖有粘贴胶布2.床旁查看：外出检查有家属陪同检查现象3.出院病人回访分析：未做分析汇总4.科室病历抽查：皮试结果未双签字

5.化疗药物管理使用：手套戴法错误，配药后医疗垃圾处置方法不正确

6.毒麻药物管理：毒麻药品柜钥匙一把护士长管理另一把钥匙未按规定班班交班妇产科

一、现场查看：1.身份识别：

（1）身份识别制度落实不到位：患者将腕带自行去掉（16床，逯勤惠）；手术病人无腕带（36，汪莹）

（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对

二、现场模拟：

护理人员对突发紧急情况的应急处置：（1）护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳，未正确叙述火情的判断（2）护理人员灭火器使用方法不正确

三、现场访谈：

护士长对当日本科的床护比例不知晓

四、追踪检查

跌倒坠床、皮肤压疮：护理人员对皮肤压疮评估标准未掌握

五、卫生厅检查反馈问题复查：

1.护理人员仪表：工作服上衣口袋内有棉签，工作牌背面凌乱2.床旁查看：外出检查有家属陪同检查现象3.出院病人回访分析：未做分析汇总4.科室病历抽查：皮试结果未双人签字5.化疗药物管理使用：无化疗药物使用

6.毒麻药物管理：毒麻药品柜只有一把钥匙，且未按规定班班交班胸外科

一、现场查看：

1.身份识别：（1）身份识别制度落实不到位：病人一览表上（36床阮成兴；6床白小爱）有特殊感染标识，患者未按规定佩戴腕带，患者自ICU转入科室后未及时更换腕带信息（6床，白小爱）（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对且腕带颜色使用错误

2.晨交班：护理人员站位正确，手卫生执行情况良好，责任护士床头交接落实情况较好，护士长能够正确点评3.转科登记记录本有漏项

二、现场模拟： 护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用

三、现场访谈：

护士长对当日本科的床护比例不知晓

四、追踪检查：

跌倒坠床、皮肤压疮：（1）皮肤压疮记录表填写不全：无入院时间，无压疮上报时间，无护理措施（36阮成兴），（2）跌倒坠床评估记录单未按时复评（39张际钰）

五、卫生厅检查反馈问题复查：

1．护理人员仪表：工作服口袋物品过多，工作人员鞋袜颜色杂乱2.出院病人回访分析：按时进行分析记录3.科室病例抽查：皮试未双签字

4.化疗药物管理使用：使用化疗药物后防护不到位

5.毒麻药物管理：钥匙未按规定配备两边，只有一把钥匙存放于护士办公司抽屉内五官泌尿科

一、现场查看：

1.身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对2.转科登记记录本有漏项

二、现场模拟：

护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器 能够正确使用

三、现场访谈：

护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓

四、追踪检查：

跌倒坠床、皮肤压疮：跌倒坠床评估单记录有漏项（8床陈月）

五、卫生厅检查反馈问题复查：

1.护理人员仪表：工作服口袋物品过多，护理人员未按规定着装（穿高领毛衣），工作胸牌佩戴位置不规范（工作牌夹在衣领上）2.床旁查看：手术后患者对护理级别不知晓3.出院病人回访分析：未做分析汇总

4.科室病例抽查：皮试未双签字（41床宋宇枫）5.化疗药物管理使用：无化疗药物使用6.毒麻药物管理：毒麻药物管理使用规范中哈医科

一、现场查看：

身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对

二、现场模拟：

护理人员对突发紧急情况的应急处置：护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳

三、现场访谈：

护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓

四、现场追踪：

科室无进行跌倒坠床、皮肤压疮评估的患者及记录

五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：护理人员仪表着装较好2.出院病人回访分析：未做分析汇总3.科室病历抽查：科室病历抽查无问题4.化疗药物管理使用：无化疗药物使用5.毒麻药物管理：科室无毒麻药物特殊科室：急诊科：

一、现场查看：

1、医护交班不统一（四个清创缝合的病人护士未交班）。

2、无高危药品目录。

二、现场访谈： 护士对本科室上月三基考核项目及考核分数不知晓。

三、现场模拟：

1、对批量伤病人如何处理护士掌握欠缺。

2、护士对除颤仪的操作规程不熟练。

四、追踪检查：

1、病情危重的病人护士交班本未进行交班。

2、危重病人医护交接单内容填写不全。

3、转科登记本有涂改现象。

五、卫生厅检查反馈问题复查：

个别护士对无名氏患者身份识别掌握欠缺。门诊：

一、现场查看：

1、护士打针时未使用两种以上身份识别方法。

2、开启的生理盐水，未写开启时间及贴瓶口贴。

3、无菌操作不规范。

二、追踪检查：

医用废弃物未及时分类处理。供应室：

一、现场查看库房内物质过多。

二、现场模拟：护理人员应急能力：

护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。

三、现场访谈：

护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全面。

四、卫生厅检查反馈问题复查：

1、包装区无分区标识。

2、器械包从包装区运送至消毒间时地面未标出行走路线。

3、领取的物品和报损的物品未建立记录。透析室：

一、现场查看

1、床单位管理不规范，使用病人的被服。

2、病人家属未穿鞋套进入透析大厅。

二、现场模拟：护理人员应急能力：

1、护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。

2、应急班无标识。

三、卫生厅检查反馈问题复查：

1、透析室工作人员无专科资质证明。

2、止血带应交供应室统一清洗、消毒。手术室

一、现场查看：1.手术室布局

2.查看当日排班表，手术护理人员与手术护理间之比达到3:13.术前患者手术部位标识情况落实较差

二、现场模拟：

护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用

三、追踪检查：

（1）手术病人交接记录单中手术室工作人员未签名；（2）手术清点单中患者出室时间与麻醉手术结束时间不符，出室时间提前；（3）手术清点单中患者出室时间与手术科室接病人时间为同一时间，与实际工作流程不符

四、卫生厅检查反馈问题复查：

1.标本转交接流程设置合理，标本交接记录本重新制定，签字规范2.无手术准备间； 3.无菌物品、一次性物品未分区放置4.手术病人访视单未做汇总分析ICU：

一、现场查看: 1.查看当日排班表护理人数与床位数达到3:1 2.查看储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范落实情况：无储备药品管理制度 3.身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对且腕带颜色错误4.危重患者转交接记录单有漏项

二、现场模拟：

护理人员对突发紧急情况的应急处置：（1）护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳，未正确叙述火情的判断（2）护理人员灭火器使用方法不正确

三、追踪检查: 跌倒坠床、皮肤压疮：（1）护理人员皮肤压疮评估标准未掌握，（2）皮肤压疮评估为极高风险，床头未悬挂警示标示（2床王彦明）

四、卫生厅检查反馈问题复查：

1.护理人员仪表：工作服口袋有医用垃圾（头皮针）悬挂砂轮，护

理人员未按规定着装（穿高领毛衣）2.毒麻药物管理：毒麻药物管理使用规范 3.未建立血气分析仪、干化血糖质控比对程序及记录，4.仪器设备维修保养记录本自1月13日起无使用记录

友情提示：本文中关于《医务科对各科室工作督导检查》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，医务科对各科室工作督导检查：该篇文章建议您自主创作。

第三篇：医务科对各科室考核标准

医务科对供应室考核标准

总分：100分 分 得 考 核 内 容 扣 分 标 准 扣分依据 值 分 考核结果

1、供应室工作人员要有高度责任心。出现差错扣6分 8

2、严格遵守供应室各项规章制度。违纪扣5分 5 做不到一次扣5

3、根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。10 分 4采用高压蒸汽灭菌法，灭菌前必须检查包布是否双层无破损，不负责任扣8分 物品是否清洁，包扎是否严密。

5、消毒时，消毒人员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，做不到扣6分 8 以保证灭菌效果。

6、灭菌完毕后，必须待压力表的指针下降至“0”处，放可打开锅门。做不到扣5分 5

7、定期鉴定高压锅的灭菌效能，并有记录。没有记录扣6分 6

8、污染区、清洁区，无菌区要有明显的区域标志。没有标志扣4分 4

9、在高压消毒时，在高压锅内必须要放检测试纸。并要有记录。做不到扣5分 10 10将消毒、灭菌物品必须贴有消毒日期标签。并要有记录。无标签扣5分 5 一项做不到扣3

11、消毒人员拿取无菌物品时，必须洗净双手，戴口罩、帽子，穿工作服。6 分

12、已灭菌物品和未灭菌物品要严格分开放置。做不到扣5分 5

13、灭菌器的保养工作，每日使用前要洗刷一次。少一次扣2分 4

14、经常与辅助科室沟通，搞好医疗质量。做不到扣3分 4

15、按站内规定加强业务学习。做不到扣4分 4

16、下班前，必须彻底检查水、电、高压锅阀门，以确保供应室安全。做不到扣6分 6

医务科对药房考核标准 总分：100分 得 考核内容 分值 扣分标准 扣分依据 分 考核结果

1、认真贯彻药品法，面向临床，病人努力做好药 每项不到位扣3分，10 品的供应工作。扣完为止。一项达不到5分 2负责在防潮、防蛀、防鼠、防盗、防高温、防变 15 出一次医疗差错扣质和防失效条件下的药物贮存量和管理。15分。

3、负责本站药品质量检查，内容包括有效期、成 9 达不到扣3分。旧、假劣、变质药品。

4、负责检查查手术室及产房备用急救药品。12 一项达不到扣3分 5负责、验收、采购的药品质量保证、使用安全的 10 一项达不到扣6分 药品供应临床。12 一项达不到扣8分

6、。负责门诊处方和病房处方的调配及核对。10 出现混放扣5分

7、中、草药要分开放置。不得混放一起。6 达不到扣2分

8、药品摆放要整齐。10 少一次扣1分

9、按院内规定组织业务学习。一次不及时准确扣2

10、搞好医疗统计工作，数字准确。6 分

第四篇：对建设局各科室

对建设局各科室、各单位和各工作岗位进行廉政风险评估，编制《行政权力廉政风险等级目录》及《廉政风险评估和预警防控表》。把各科室、各单位和各岗位的廉政风险划分为三级，一级表示廉政风险较大，二级次之，三级较小。廉政风险级别，两年一评定，工作职能调整、级别随时按一定程序重新评定。科室、单位廉政风险级别划分主要依据：一级廉政风险，主要是指有执纪执法、行政许可、行政处罚、项目审批及人事管理、财务管理等权力的;二级廉政风险，是指有部分行政许可、行政处罚、项目审批及人事管理、财务管理等权利的;三级廉政风险，是指基本没有行政许可、行政处罚及项目审批权，较少或基本不掌握人、财、物管理权力的。岗位的级别划分主要依据是：一级廉政风险岗位，是指直接行使执纪执法、行政许可、行政处罚、项目审批及人事管理、财务管理等权力的岗位;二级廉政风险岗位，是指有部分行政许可、行政处罚、项目审批及人事管理、财务管理等权力的岗位;三级风险岗位，是指基本没有行政许可、行政处罚及项目审批权，较少或基本不掌握人、财、物管理权力的岗位。

第五篇：2017高压氧科院感科室自查情况

2017高压氧院内感染科内自查情况

科内安全隐患及可能存在的医院感染薄弱环节，注意做到以下几点： 1.做到一人一管一面罩。2.每次治疗前后舱内注意通风换气

3.舱内座椅扶手及地面每舱结束后用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每日用臭氧消毒机进行空气消毒一次。

4.自查使用中的消毒剂、手消毒剂等的使用浓度及有效期。5.患者配备专用衣服，每个疗程更换一次。

6.对危重抢救的患者，有伤口或气管切开的患者，入舱前应做彻底的舱内消毒。传染病患者及破伤风、气性坏疽等特殊感染患者出舱后应严格终末消毒。