某服装厂诉某保险公司保险合同纠纷案

第一篇：某服装厂诉某保险公司保险合同纠纷案

案情介绍：

投保人吴某所有的东风牌货车挂靠在某服装厂的名下，因该车年审需要保险，吴某遂请其哥哥在某保险公司工作的同学李某到其家中办理机动车辆保险。当时吴某的母亲缴纳了保险费，李某出具临时保费暂收据给吴某的母亲，收据所开金额为2920元，时间是2000年3月2日，投保人为服装厂，保险金额为2920元，盖有服装厂单位财务公章，实际投保人是吴某。保费暂收据备注栏说明：“1.本收据为暂收据，如付款后7日内，未收到本公司正本收据及保单，请立即同本公司联系。2.本收据仅为收费凭证，如保费不到账，不承认保险责任。”李某同时出具保险证，保险证上填写的被保险人为服装厂，车损险保额为70000元，第三人责任险限额为100000元，适用性质为非营业车辆，保险期从2000年3月3日零时起至2001年3月2日24时止。保险证上还注明：本保险证不作为索赔依据。

另外，服装厂系法定登记车主，实际车主是吴某，车辆属于吴某所有，同时服装厂对吴某所交保费也无异议。2000年4月2日，吴某驾驶制动不良的货车，因雨天路滑，采取措施不当，将骑自行车的叶某撞伤。经法院处理，判决吴某赔偿叶某各种费用71217.78元，扣除已支付的12000元，尚有59217.78元由吴某赔偿，吴某与服装厂承担连带赔偿责任。

交通事故发生后，吴某的哥哥将4000元人民币交给李某，李某遂于2001年4月3日将该款存入中国农业银行某分理处，并通过银行的工作人员魏某，将存款日期变为2001年4月1日。李某和魏某被检察院找去谈话时，均承认自己作假的经过。而李某收取的4000元费用名义上为找关系所用，实际是作为吴某交营运车的保险费。

后服装厂向保险公司请求保险理赔，保险公司以保费未到账及合同部成立等理由拒付，服装厂遂以法院的判决书为依据向法院起诉，要求保险公司支付其第三人责任险保险费人民币56974.22元。

该怎么判？？

第二篇：广州市天河区谢母诉信诚人寿保险公司人身保险合同纠纷案,终审

篇一：曾某某诉某保险公司等保险纠纷案 曾某某诉某保险公司等保险纠纷案

_______________________________________________________________________________________（2010）黄民五（商）初字第7019号 民事判决书 原告曾某某。

委托代理人胡某某。

委托代理人方隽，上海市经建律师事务所律师。被告上海某国际旅行社服务有限公司。法定代表人余某某，董事长。

委托代理人刘巍嵩，上海金澄律师事务所律师。被告某保险股份有限公司上海市分公司。法定代表人肖某，副总经理。委托代理人张某，该公司员工。委托代理人尤某，该公司员工。

原告曾某某诉被告上海某国际旅行社服务有限公司(以下简称某旅行社）、被告某保险股份有限公司上海市分公司（以下简称某保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2010年12月20日受理后，依法适用简易程序，于2011年1月10日公开开庭进行了审理。原告曾某某的委托代理人方隽、被告某旅行社的委托代理人刘巍嵩、被告某保险公司的委托代理人张某到庭参加诉讼。嗣后转为普通程序，依法组成合议庭，于2011年3月22日再次公开开庭进行了审理。原告曾某某的委托代理人方隽、胡某某，被告某旅行社的委托代理人刘巍嵩、被告某保险公司的委托代理人张某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告曾某某诉称，2009年9月4日，原告与某旅行社签订了《上海市国内旅游合同》（以下简称旅游合同），由某旅行社投保了集体意外险。同月16日，原告在旅游途中被旅游品摊点遮阳伞支架的石墩绊倒。同月18日，原告一行人回到上海。次日，原告至上海市第五人民医院治疗，后确诊为右侧第3-6肋骨骨折，左侧第2-6肋裂纹骨折，诊断为胸挫伤，胸多发性骨折。同年12月3日，经华东政法大学司法鉴定中心进行了伤残鉴定，鉴定结果为原告因旅游中摔伤，导致胸部挫伤、多发性肋骨骨折（共九根），评定为九级伤残，酌情给予伤后营养3个月，护理2个月。原告认为旅游合同中明确约定原告投保某保险公司的旅游人身意外险，70周岁以上老人赔偿限额为人民币75,000元。然而，在事故发生后原告才被告知伤残等级达七级以上才能获得赔偿。现原告诉至法院请求判令两被告赔偿原告医药费人民币2,249.30元，鉴定费1,400元，伤残赔偿金28,838元，交通费278元，护理费2,000元，营养费3,600元，查档费52元，共计38,417.30元。

庭审中，原告变更为请求判定被告某保险公司支付原告医药费人民币2,249.30元，鉴定费1,400元，伤残赔偿金31,838元，交通费278元，护理费2,000元，营养费3,600元，查档费52元，共计41,417.30元；被告某旅行社承担连带赔偿责任。

原告为支持其诉称提供如下证据：

1、旅游合同、上海市服务业、娱乐业、文化体育业统一发票，旨在证明原告投保了被告某保险公司的旅游意外险；

2、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定意见书，旨在证明原告伤残情况；

3、华东政法大学发票联，旨在证明原告支付了鉴定费；

4、上海市华东医院、上海市第五人民医院门急诊医疗费清单、诊断报告单及病史记录，旨在证明原告就诊情况及所支付的医疗费为2,249.30元；

5、车费发票，旨在证明原告支付的交通费；

6、非税收入一般缴款书，旨在证明原告支付的查档费。被告某旅行社对于车费发票有异议，认为该证据形成时间为2009年12月27日，与原告就诊、鉴定时间不符。对于原告提供的其他证据均无异议。

被告某保险公司对于原告提供的证据的真实性均无异议。对于车费发票认为与原告就诊、鉴定时间不符；被告某保险公司认为ct号为247437的ct检查报告单扫描部位为上腹部，与本案无关。

被告某旅行社辩称，首先，某旅行社对原告受伤无需承担责任。其次，本案系保险合同纠纷，某旅行社作为保险公司的代理人已经履行了代理人的职责，不应承担保险理赔责任，故原告请求被告承担连带责任缺乏依据。

被告某旅行社为支持其辩称提供如下证据：《某某旅游意外保险业务代理协议书》，旨在证明某旅行社是保险代理人；保险人员名单确认函，旨在证明两被告确认参保名单；某某个人旅游意外伤害保险条款，旨在证明系争保险合同条款内容。

原告曾某某对于被告某旅行社提供的证据真实性均无异议。但原告认为两被告在销售保险时未向原告出示条款及协议书，因此上述证据对原告无约束力。

被告某保险公司认为保险人员名单确认函证明了系争保险合同没有成立。对于其他证据无异议。

被告某保险公司辩称，根据被告某旅行社与被告某保险公司之间的代理协议，被告某旅行社应在出团前告知某保险公司参保名单，经某保险公司确认后才成立保险合同。被告某旅行社在出团前未通知被告某保险公司，故系争保险合同未成立。此外，根据两被告之间的代理协议，只有伤残达七级以上，某保险公司才进行理赔。原告的伤残等级未达到合同约定的级别，故某保险公司不予赔偿。由于原告主张的医药费产生的时间不在保险期间内，被告某保险公司不予赔偿。交通费、鉴定费等不属于保险理赔范围。被告某保险公司未提供证据。

经审理查明,1.2009年9月4日，包括原告在内的十名游客与某旅行社签订旅游合同。约定曾某某参加某旅行社组织的2009年9月16日至9月18日的“千岛湖好运岛、富春江鹳山等”特价三日游。9月16日该团成行。9月17日，曾某某随团行至浙江省桐庐县境内的垂云通天河景点处，在游览完该景点走出洞口后，被设在洞口外的用于插放遮阳伞的石墩绊倒，胸部受力。曾某某在完成之后的行程后于18日回上海。次日至上海市第五人民医院就诊，被诊断为胸挫伤、胸多发性骨折。原告为此支付医药费2,249.30元。2．《旅游合同》第三条约定：某旅行社应提示曾某某购买旅游意外险。经某旅行社推荐，曾某某同意委托某旅行社办理个人投保的旅游意外险。保险公司及产品名称：某保险公司保险股份有限公司旅游人身意外险。保险金额：15万元（70周岁以上减半），保险费6元/人。3．2009年12月21日，经华东政法大学司法鉴定中心对曾某某的伤残等级以及营养、护理期限进行鉴定，结论为：九级伤残，酌情给予伤后营养3个月，护理2个月。4．2008年12月29日，两被告签订了《某某旅游意外保险业务代理协议书》，约定：经双方协商同意，在双方签订和执行兼业代理合同的基础上，由某保险公司委托某旅行社代办某某旅游意外保险。某保险公司按《某某个人旅游意外伤害保险条款》为某旅行社组团的旅游者提供保险保障。某保险公司委托某旅行社代办旅游意外保险。某旅行社根据某保险公司的委托和要求，为不同类型的旅游者代办相适应的旅游意外保险，并代收保险费。某旅行社在本协议有效期内不与其他保险公司代办类似的旅游意外保险业务。某旅行社应指定专人负责旅游意外保险代办业务，并妥善保管某保险公司提供的各类业务单证，在本协议期满后应将留存的业务单证全部交还给某保险公司。5．《某某旅游意外保险业务代理协议书》另约定：代办方式一：统保。旅行社按全年组团的人次全部投保。旅行社的导游、领队亦可获得某保险公司免费提供的旅游意外保障。投保时无需提供旅游者名单，旅行社每月按实际组团人次与某保险公司办理保费结算手续，某保险公司指定专人每月上门办理业务结算，某保险公司出具团体保单。代办方式二：非统保。旅行社为需要参加保险的旅游者代办投保手续。旅行社必须在旅游出发前一天向某保险公司办理申报手续，填写《某保险公司上海市分公司个人旅游意外保险申报表》，并通过传真方式告知某保险公司，某保险公司盖章确认回传，以此作为投承保依据。某保险公司通过旅行社向参加保险的旅游者提供保险凭证。若某旅行社未传真或未收到某保险公司盖章确认回传单的，旅游者发生保险事故后，某保险公司不承担保险责任，由旅行社自负事故责任，若由此造成某保险公司经济损失的，旅行社向某保险公司赔偿相应的经济损失。协议书未对代办方式进行约定。庭审中，两被告确认两被告双方采用的为非统保方式。上述事实，有《旅游合同》、上海市服务业、娱乐业、文化体育业统一发票、华东政法大学司法鉴定中心司法鉴定书、华东政法大学发票联、上海市华东医院门急诊医疗费清单、上海市第五人民医院门急诊医疗费清单、《某某旅游意外保险业务代理协议书》及原告曾某某、被告某旅行社、被告某保险公司当庭的陈述为证，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：（1）保险合同是否成立；（2）如果保险合同成立，理赔金额如何确定。

关于争议焦点1：本院认为系争保险合同已经成立。理由如下：（1）在办理旅游意外保险业务中，某旅行社系某保险公司的代理人。首先，两被告签订的合作协议约定在双方签订和执行兼业代理合同的基础上，由某保险公司委托某旅行社代办某某旅游意外保险。某旅行社根据某保险公司的委托和要求，为不同类型的旅游者代办相适应的旅游意外保险，并代收保险费。该协议明确了某旅行社接受某保险公司的委托代办旅游意外保险。其次，虽然曾某某与某旅行社的旅游合同中约定曾某某同意委托某旅行社办理个人投保的旅游意外险。本院认为，判断合同的性质不能仅从字面或名称予以确定，而应分析合同的实质内容。本案中，根据两被告及被告某旅行社与原告曾某某之间签订合同的时间顺序及交易惯例，先由某保险公司委托某旅行社在开展旅游业务的同时为某保险公司寻找客源，代办旅游意外险业务。其后，曾某某与某旅行社签订旅游合同，同时决定是否购买旅游意外险，但曾某某无权对保险篇二：case3：从信诚人寿败诉案谈保险合同的成立和生效case3：从信诚人寿败诉案谈保险合同的成立和生效

case3：从信诚人寿败诉案谈保险合同的成立和生效

合同的成立和生效是两个不同的概念，合同成立制度主要表现了当事人的意志，体现了合同自由原则，而合同生效制度则体现了国家对合同关系的肯定或否定的评价，反映了国家对合同的干预，合同成立是合同生效的前提条件。案例介绍

2001年10月5日，谢某向信诚人寿保险有限公司(以下简称信诚人寿)申请投保人寿险100万元，附加长期意外伤害保险200万元，填写了投保书。10月6日信诚人寿向谢某提交了盖有其总经理李源祥印章的《信诚运筹建议书》，谢某按信诚的要求及该建议书的规定，缴纳了首期保险费共计11944元。信诚人寿审核谢某的投保资料时发现，谢某投保高达300万的保险金额，却没有提供相应的财务状况证明。为防范道德风险，保险公司一般对高保额保单要求投保人(被保险人)提供财务状况证明。因此，10月10日信诚人寿向谢某发出照会通知书，要求谢某10天内补充提供有关财务状况的证明，并按核保程序要求进行身体检查，否则视为取消投保申请，将向其退回预交保费。10月17日，谢某到信诚人寿公司进行了身体检查，但仍未提交财务状况证明。10月18日凌晨谢某在其女友家中被其女友前男友刺杀致死。10月18日上午8时，信诚人寿接到医院的体检结果，因谢某身体问题，需增加保险费，才能承保。信诚人寿再次发出书面照会，通知谢某需增加保费，提交财务证明，才能承保，请谢某决定是否接受以新的保费条件投保。谢某家人称谢某已经出国，无法联络。2001年11月13日谢母向信诚人寿方面告知保险事故并提出索赔申请。

2002年1月14日信诚人寿保险公司经调查后在理赔答复中称，根据主合同，同意赔付主合同保险金100万元；同时信诚人寿认为事故发生时其尚未同意承保(未开出保单)，故拒绝赔付附加合同的保险金200万元。

2002年1月15日谢母拿到信诚人寿声称按“通融赔付”支付的100万元。

2002年7月16日谢母将信诚人寿诉至广州市天河区法院，请求判决信诚人寿支付“信诚附加长期意外伤害保险”保险金200万元，以及延迟理赔上述金额所致的利息。2003年5月20日，广州市天河区法院对国内这一宗最大的寿险理赔案作出一审判决：交付了首期保费的投保人谢某，在核保程序未完成的情况下被害，法院判决保险人信诚人寿应该在按主合同赔付100万元之后再追加赔付附加合同的200万元。诉讼双方说法不一

原告：合同已成立应该赔本案庭审时，原告诉称：基于信诚已经收取谢某缴纳的首期保险费及谢某已经完成体检两个事实，原告方坚持谢某与信诚的主险合同、附加险合同都已成立。退一步讲，如果合同关系没有确立，信诚就不会作出赔付100万的理赔意见。主险合同既然约定未签发保险单的情形下，被保险人发生保险事故的，保险公司负保险责任，那么这个规定也适用于附加险合同。为此，原告方援引了包括中国保监会副主席、著名寿险专家魏迎宁等在内的众多学者的学说论证他们的主张。

被告：合同不成立不能赔信诚人寿在诉讼中辩称：对谢某购买的这类保险金额300万的高额人寿保险，信诚和各大保险公司一样，需要谢某通过体检、提供财务证明资料，并据此决定是不是承保。所以，他们认为，谢某死亡时，他们尚未见到他的全部体检报告，不能判定他是不是符合公司的承保要求，信诚与谢某的保险合同还没成立，附加合同的200万保险金，他们当然不必赔。对主险已赔付的100万元，信诚人寿在开庭时表示，这是根据其经营理念作出的自愿商业行为，本来是可以不赔的。信诚人寿的代理律师说，“如果不是我们找理由去赔，连100万都不赔给你。”所以他们参考了主合同条款，考虑到谢某的实际情况，做的是一种“通融赔付”。

信诚人寿管理系统总监张先生也坚持公司方面没有同意承保。他说，主合同和附加合同承保范围不同，相应所承担的保险责任也不同，保险公司之所以赔付100万元是因为主合同条款中有规定的“特殊情形”，并不意味着合同成立，这是保险理赔的一种国际惯例。这100万是“信诚在国内第一次援引国际惯例，对保险合同关系尚未成立并未出具保单的特殊情形下作出的理赔尝试”。法院判决全额赔付

一审法院认为：由于谢某与信诚人寿的保险代理人共同签署了投保书，投保人谢某和信诚人寿的权利义务在上面列得清清楚楚，双方对此也达成了一致意见；加上谢某翌日又缴付了首期保费，也就是说，作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，谢某已履行。因此，法院认为这份保险合同及其附加合同均已成立、有效，谢某、信诚人寿均应按约履行。关于涉及赔付金额达200万之巨的“信诚附加长期意外伤害保险条款”，法院认为，因为这是信诚人寿在所有投保人投保前就预先制订好的、将重复使用于不特定投保人的格式合同条款，条款中“保险责任自投保人缴纳首期保险费且本公司同意承保后开始”的约定，没有约定信诚将在何时同意承保、用什么方式承保，表述不清，实属不明确，依法应作出有利于投保人谢某的解释。分析

保险合同何时成立并生效

有关法学理论：合同的成立要经过要约和承诺两个阶段，要约是希望和他人订立合同的意思表示，要约的内容必须明确而具体；承诺是受要约人同意要约的意思表示，承诺生效时合同成立，承诺的内容应当与要约的内容一致。如果受要约人对要约的内容作出实质性变更的，就不能视为承诺，而应视为新要约。合同在订立过程中往往会经过多次要约与反要约才会成立。就保险合同成立而言，投保人填写了投保单，要求与保险公司订立保险合同，只是完成了合同订立过程中的要约部分，如果保险公司经过核保认为被保险人的情况符合承保条件，同意承保，完成了合同订立过程中的承诺部分，保险合同即告成立；但如果保险公司经过核保发现被保险人的保额很高，就会要求投保人提供有关财务状况的证明并进行体检，根据投保人补充的财务状况和体检结果再决定是否同意承保，保险公司这种行为在合同订立的过程中应视为一个新要约，不能算是承诺，既然保险公司未承诺，保险合同当然不能成立，更谈不到合同效力的问题。

合同的成立和生效是两个不同的概念，合同成立的制度主要表现了当事人的意志，体现了合同自由原则，而合同生效制度则体现了国家对合同关系的肯定或否定的评价，反映了国家对合同的干预，合同成立是合同生效的前提条件。《合同法》第四十四条规定：依法成立的合同，自成立时生效。很多种类的合同适用该项规定；《合同法》第四十六条规定：当事人对合同的效力可以约定附期限。附生效期限的合同，自期限届至时生效。附终止期限的合同，自期限届满时失效。保险合同属于“附生效期限的合同”，即保险合同的效力始于合同中约定的时间，在约定的时间之前发生的事故，尽管合同已成立但因未生效，保险公司可以不承担保险责任。缴付保险费与保险同合成立这二者之间的关系：《保险法》第十三条规定：“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证，并在保险单或者其他保险凭证中载明当事人双方约定的合同内容。”；《保险法》第十四条规定：“保险合同成立后，投保人按照约定缴付保险费；保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”由这两个条文可以看出，保险合同属于诺成性合同，即只要缔约双方就合同的主要内容达成合意，合同即告成立，不以投保人缴付保险费为生效的必要条件，也就是说，投保人缴费与否是不影响保险合同成立的。保险公司只要同意承保，即使投保人没有及时缴付保险费，保险合同依然成立；投保人缴付了保险费，但保险公司未同意承保，保险合同仍然不成立。保险费的缴付与保险合同的成立与否是没有必然联系的。目前各家保险公司在条款中都约定了：“本保险的保险期限自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。”。这种约定与《保险法》第十三条、第十四条的规定并无冲突之处，只不过是约定得更加明确、更加具体而已。

以上是从法学理论上对保险合同成立过程的论述，结合本案，一审法院认为谢某与信诚人寿的保险代理人共同签署了投保书，投保人谢某和保险人信诚的权利义务在上面列得清清楚楚，双方对此也达成了一致意见；加上谢某翌日又缴付了首期保费，也就是说，作为投保人在保险合同成立后应负的主要义务，谢某已履行。因此，法院认为这份保险合同及其附加合同均已成立、有效，谢某、信诚均应按约履行。在此，先不对法官的业务素质进行评价，但能将“投保单”理解为“正式保单”且将要约内容强加于另一方缔约人的行为却是广州天河区法院法官所“独创”的。说的简明点，本案一审法官对《合同法》有关合同订立的规定及《保险法》第十三条的理解是：只要投保人填写了投保书，预交了保费，合同就已经成立并生效，保险公司就要承担保险责任。本案赔付数额如此之高，如信诚人寿不上诉，必会形成全国范围的影响，真如此将是整个保险业的悲哀！思考

预防投保流程风险

经了解，各家保险公司在本案发生之前几乎都曾出现过类似的理赔事件，不过由于理赔金额不大，并没有使保险公司产生足够的警惕。本案将矛盾集中放大，为中国保险业敲响了预防投保流程风险的警钟。

1、从投保人缴纳保费到保险公司出具保单这段时间，对投保人可能发生的意外风险责任归属，我国法律没有明文规定。人们通常都认为：只要缴了费，保险公司就该赔；各保险公司在处理这类案件时也常常是“通融赔付”。使得这种观念在人们的思想里越来越“根深缔固”。要求投保人填写投保单的同时缴付首期保费可以说是“国际惯例”，这对保险公司的展业是有利的———投保人交付一定保费之后，犹豫不决、最终悔约的概率便大为降低，很大程度上保证了业务的成功开展。但这种做法客观上也造成了潜在的风险。国外寿险业目前一般通过以下两种变通的方法来控制防范投保流程的风险，对国内寿险业而言也不失为切实可行的规避风险之道。其一是在核保过程进行期间，为投保人出具一份暂保单，作为一种临时约定。暂保单可以对该期间的种种可能情况作出事先约定，以及明确保险公司是否将承担赔付责任。保险业采取的另一措施是，针对达到一定数额的大额保单，要求保险代理人不能在投保人填写投保单时便收取首期保费。

2、关于《保险费暂收收据》对合同效力的影响目前各寿险公司的业务人员在开展业务时，都大量使用《保险费暂收收据》，该收据是业务人员收取保费后为投保人出具的。收据上注明：本凭证为保险费临时收款证明，不作报销之用；若本公司核保同意将开具正式《保险费发票》，保单生效日期将溯自收款日的次日零时起，如不同意承保，预收保费将无息退还。一般各寿险公司都规定业务人员定期交回收据。

暂收收据会对保险合同的效力产生两个问题：一是根据暂收收据的规定，如保险公司同意承保，生效日期应为收取保险费的次日零时；但保险条款上所约定的生效日期为：本合同的保险期限自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时生效。二者关于保险合同生效的日期存在一定差别，如签发保险单日期与收费日期一致，是没问题的，但实际业务中，收费日期与保单约定的生效日期往往会存在几天的时间，导致对被保险人的保障处于不确定的状态。暂收收据产生的另一个问题是易产生骗赔行为，收据掌握在业务员的手中，收据签发后，如不存在拒保的客观理由，从晚上12时起保险公司就应承担保险责任，如事故发生后业务员将收据日期提前一天，保险公司就将承担责任。

无论本案的最终结果怎样，通过这起诉讼，各保险公司都应该反思一下在业务承保过程中的漏洞和不足。为客户提供全面而周全的服务固然很重要，但也不能忽视公司承保中的风险。篇三：张某某诉中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司为人身保险合同纠纷 张某某诉中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司为人身保 险合同纠纷一案一审民事判决书

_______________________________________________________________________________________（2010）涧民二初字第458号 民事判决书

原告张某某，男。

委托代理人郭红，河南坤达律师事务所律师。

被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司，住所地：洛阳市涧西区延安路21号。法定代表人李郑华，该公司总经理。

委托代理人王某某，该公司法律顾问。委托代理人王某，该公司职员。

原告张某某诉被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司（以下简称人寿保险公司）为人身保险合同纠纷一案，原告张某某于2010年5月25日诉至本院，6月2日本院作出受理决定。2010年6月9日向人寿保险公司送达了民事诉状、举证通知书、应诉通知书、开庭传票，10日向原告张某某送达了开庭传票、举证通知书。并依法组成合议庭，于2010年7月19日公开开庭进行了审理。原告张某某及其委托代理人郭红，被告人寿保险公司的委托代理人王某某、王某均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告张某某诉称，原、被告双方于2000年6月24日订立保险合同，约定：保险期限为终身，保险责任起止时间2000年6月25日至终身，缴费方式趸交，领取方式为趸领。合同成立后至2009年4月，双方没有任何联系。4月初原告到人寿保险公司查询保险情况，被告知一时查不到，三天内答复。当天下午被档案室告知，原、被告之间的保险合同在成立后不久，即于2001年8月16日被挂失，8月23日被批改年龄，2002年6月1日至7月2日挂失期满保险金被领?４撕笥炙凳瞧淠诓勘ｏ找滴裨彼系鞑椋锤炊啻谓性娴狡涞ノ唬当ｏ蘸贤呀獬笤忠蚜复恚迷媾浜媪烊”ｏ战鸨窘稹ｔ嬷月蜓媳ｏ眨褪俏岁一次性领取保险金养老，现因被告原因不但致使合同履行出现障碍，还使原告身心受到打击，无法正常上班。为此诉至法院，要求：

1、依法确认原、被告之间的保险合同未解除，继续有效；

2、判令被告继续履行合同；

3、判令被告赔偿交通费及误工费6920元，精神损失费5万元；

4、本案诉讼费由被告承担。被告人寿保险公司辩称，1、原告起诉已超过诉讼时效，保险合同明确约定45岁领取保险金，而且人寿保险公司还于2002年7月2日将保险金支付给原告，现已8年，原告从未找过公司，本案已超过诉讼时效。

2、原告于2000年6月24日投保我公司国寿个人养老金保险（99版），合同约定：交费期一年，交费方式为趸交，交保险费10万元，保险金额9.5万元，领取方式为趸领，45岁开始领取，也就是期满后一次性领?ｔ嫦衷谑掷锏谋ｏ盏ヒ丫鞣稀?001年7月26日，由于原告投保时填写的出生年月为1955年10月3日，后又改为1956年10月3日与原保险单不符，特申请挂失，于2001年8月16日又补发了一份保险单，2002年7月2日，我公司将满期保险金10万元给付原告，以存单的形式存入中国工商银行洛阳分行义勇街分理处。根据双方签订的保险合同条款，我公司按合同载明的养老金领取金额给付养老金，本合同终止。因此，双方的保险合同已经终止，无法继续履行。请求法庭依法驳回原告的诉讼请求。

经审理查明，2000年6月24日张某某向人寿保险公司投保了国寿个人养老金保险（99版），保险单号为2000-410300-y14-00003637-1号，保险费为10万元，保险金额为9.5万元，保险期间为终身，保险责任起止时间为2000年6月25日至终身，生存给付领取年龄为45岁开始年金领取，领取方式为趸领。2001年8月16日人寿保险公司依照张某某业务员李富强的申请，将原保单挂失，补发了2000-410300-y14-01003637-0号新保单,新保单将保险期间变为2年，保险责任起止时间变为2000年6月25日至2002年6月25日，生存给付年龄变为45岁，领取方式未变。庭审中人寿保险公司出具的申请书上均无张某某本人的签名，且申请书上也没有要求变更保险期限的内容。2009年4月张某某到人寿保险公司查询时，得知保单已被挂失领取，遂要求保险公司解决，双方协商未果，引发本案之诉争。在处理此事过程中，张某某支付交通费175元。

本院认为，2000年6月24日被告人寿保险公司向原告张某某出具的保单，是双方当事人的真实意思表示，未违反相关法律规定，该保单真实有效。双方应按照该保单履行各自的义务，原告张某某已向人寿保险公司交纳保险费用，合同已经生效，原告张某某要求确认该保单有效的诉讼请求应予支持。被告人寿保险公司称原告申请挂失，并已支付保险费的主张，却不提供原告张某某签名认可的证据，并且按其向法庭出示的申请，也不包含对保险期限进行变更的内容，对此主张本院不予采信，双方应按原保险单的内容履行各自义务。原告张某某为处理此事所支付的交通费175元，应由被告人寿保险公司予以赔偿，其所主张的误工费，因证据不足不予支持。对于原告张某某所主张的精神损失，没有法律依据，亦不予支持。据此依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条及相关法律规定，判决如下：

一、原、被告双方签订的2000-410300-y14-00003637-1号保险单合法有效，继续履行。

二、被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司赔偿原告张某某交通费175元。

三、驳回原告张某某的其它诉讼请求。

以上款项于判决生效后十日内付清，逾期给付按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定执行，即若逾期履行则加倍执行迟延履行期间的债务利息。

本案诉讼费1223元，由被告中国人寿保险股份有限公司洛阳分公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省洛阳市中级人民法院。审 判 长：张朕 人民陪审员：肖涛

人民陪审员：张 媛 媛

二 0 一 o 年 八 月 二 十 六 日 代书 记 员：杨 静 静

第三篇：段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案

段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司

保险合同纠纷案

特别说明：此案例已被《最高人民法院公报》2011年第3期作为典型案例刊登，为全国法院审理类似案件给出了指导性意见，使司法判决归于统一。

[裁判摘要]

根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

原告：段天国。

被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司。负责人：娄伟民，该分公司总经理。

原告段天国因与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(以下简称人保南京分公司)发生保险合同纠纷，向江苏省南京市江宁区人民法院提起诉讼。

原告段天国诉称：2008年3月24日，原告与被告人保南京分公司签订了第三者责任保险合同。2008年9月11日，原告驾驶被保险车辆在龙铜线上村西段与案外人王大伟驾驶的助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。原告要求被告全额支付保险金，遭到被告无理拒绝。请求法院判令被告依据保险合同向原告支付保险金72 825．68元。

被告人保南京分公司辩称：1．根据涉案保险合同条款第九条的约定，即使理赔，也应扣除20％的免赔率。2．根据涉案保险合同条款第二十五条第二款的约定，对于伤者的4080．20元的医保外用药费用不应理赔。

江苏省南京市江宁区人民法院一审查明：

2008年3月24日，原告段天国为苏 0141557拖拉机在被告人保南京分公司处投保了机动车第三者责任保险，保险金额为20万元，保险期间自2008年3月25日至2009年3月24日，双方特别约定，保险车辆车主为段天玲，被保险人为段天国。涉案保险合同第六条第七项第二款约定：“驾驶人驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的，则不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”第九条第一项约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔„„负全部事故责任的免赔率为 20％”，第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。段天国在投保人声明栏签字确认。

2008年9月11日，原告段天国驾驶苏0141557号拖拉机在龙铜线与案外人王大伟驾驶的二轮助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。交警部门认定段天国负事故全部责任。王大伟遂向法院起诉，南京市江宁区人民法院作出(2009)江宁民一初字第480号民事判决书、(2009)江宁民一初字第480号民事裁定书，判决被告人保南京分公司在段天国另行投保的交强险责任限额内赔偿王大伟 111 075元，段天国、段天玲连带赔偿王大伟55 923．68元。判决生效后，段天国向人保南京分公司要求理赔被拒绝。

另查明，案外人王大伟伤后抢救医疗费2402．30元未在(2009)江宁民一初字第 480号案中处理，庭审中被告人保南京分公司对上述抢救费用真实性无异议。故原告段天国在该起事故中未获保险公司理赔的损失有垫付的医疗费14 500元、连带赔偿款55 923．68元、抢救医疗费2402．30元，合计72 825．98元。涉案事故发生时，段天国持有的机动车驾驶证为公安机关交通管理部门核发的B型驾照。上述事实，有保险单、投保单、医疗费票据、机动车驾驶证、生效判决书和裁定书、当事人陈述等证据证实，足以认定。

本案的争议焦点是：被告人保南京分公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。

江苏省南京市江宁区人民法院一审认为：

原告段天国与被告人保南京分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案发生于2008年，应当适用2002年修订的《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)。

关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段天国与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段天国认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条

款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段天国陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。

此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保南京分公司的风险，减少了人保南京分公司的义务，限制了原告段天国的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。

综上，被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。原告段天国未投保“不计免赔附加险”，涉案保险合同约定的保险条款已明确驾驶人在事故中负全部事故责任的免赔率为20％，人保南京分公司辩称应扣除 20％免赔部分再予理赔的意见，符合涉案保险合同的约定，应予以支持。

据此，南京市江宁区人民法院于2010年5月19日判决：

被告人保南京分公司给付原告段天国保险理赔款58 260．78元。一审宣判后，双方当事人均未在法定期限内提起上诉，一审判决已经发生法律效力

第四篇：段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司保险合同纠纷案

段天国诉中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司

保险合同纠纷案

特别说明：此案例已被《最高人民法院公报》2011年第3期作为典型案例刊登，为全国法院审理类似案件给出了指导性意见，使司法判决归于统一。

[裁判摘要]

根据2002年修订的《中华人民共和国保险法》第十七条第一款、第十八条的规定，订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。据此，保险人有义务在订立保险合同时向投保人就责任免除条款作出明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务。如果保险合同当事人对保险人是否履行该项告知义务发生争议，保险人应当提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。

原告：段天国。

被告：中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司。负责人：娄伟民，该分公司总经理。

原告段天国因与被告中国人民财产保险股份有限公司南京市分公司(以下简称人保南京分公司)发生保险合同纠纷，向江苏省南京市江宁区人民法院提起诉讼。

原告段天国诉称：2008年3月24日，原告与被告人保南京分公司签订了第三者责任保险合同。2008年9月11日，原告驾驶被保险车辆在龙铜线上村西段与案外人王大伟驾驶的助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。原告要求被告全额支付保险金，遭到被告无理拒绝。请求法院判令被告依据保险合同向原告支付保险金72 825．68元。

被告人保南京分公司辩称：1．根据涉案保险合同条款第九条的约定，即使理赔，也应扣除20％的免赔率。2．根据涉案保险合同条款第二十五条第二款的约定，对于伤者的4080．20元的医保外用药费用不应理赔。

江苏省南京市江宁区人民法院一审查明：

2008年3月24日，原告段天国为苏 0141557拖拉机在被告人保南京分公司处投保了机动车第三者责任保险，保险金额为20万元，保险期间自2008年3月25日至2009年3月24日，双方特别约定，保险车辆车主为段天玲，被保险人为段天国。涉案保险合同第六条第七项第二款约定：“驾驶人驾驶的被保险机动车与驾驶证载明的准驾车型不符的，则不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任，保险人均不负责赔偿。”第九条第一项约定：“保险人在依据本保险合同约定计算赔款的基础上，在保险单载明的责任限额内，按下列免赔率免赔„„负全部事故责任的免赔率为 20％”，第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。该保险投保单的投保人声明处载明：“保险人已将投保险种对应的保险条款(包括责任免除部分)向本人作了明确说明，本人已充分理解，上述所填写的内容均属实，同意以此投保单作为订立保险合同的依据”。段天国在投保人声明栏签字确认。

2008年9月11日，原告段天国驾驶苏0141557号拖拉机在龙铜线与案外人王大伟驾驶的二轮助力车相撞，造成两车损坏、王大伟受伤的交通事故。交警部门认定段天国负事故全部责任。王大伟遂向法院起诉，南京市江宁区人民法院作出(2009)江宁民一初字第480号民事判决书、(2009)江宁民一初字第480号民事裁定书，判决被告人保南京分公司在段天国另行投保的交强险责任限额内赔偿王大伟 111 075元，段天国、段天玲连带赔偿王大伟55 923．68元。判决生效后，段天国向人保南京分公司要求理赔被拒绝。

另查明，案外人王大伟伤后抢救医疗费2402．30元未在(2009)

江宁民一初字第 480号案中处理，庭审中被告人保南京分公司对上述抢救费用真实性无异议。故原告段天国在该起事故中未获保险公司理赔的损失有垫付的医疗费14 500元、连带赔偿款55 923．68元、抢救医疗费2402．30元，合计72 825．98元。涉案事故发生时，段天国持有的机动车驾驶证为公安机关交通管理部门核发的B型驾照。

上述事实，有保险单、投保单、医疗费票据、机动车驾驶证、生效判决书和裁定书、当事人陈述等证据证实，足以认定。

本案的争议焦点是：被告人保南京分公司是否应当理赔，如果应当理赔，如何确定理赔数额。

江苏省南京市江宁区人民法院一审认为：

原告段天国与被告人保南京分公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，合法有效，应受法律保护。保险公司在被保险车辆发生交通事故时，应按照双方当事人在涉案保险合同中的约定予以赔偿。本案发生于2008年，应当适用2002年修订的《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)。

关于涉案保险合同的争议条款能否理解为“医保外用药不予理赔”的问题。涉案保险合同第二十五条第二款约定：“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”。对于该条规定，原告段天国与被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司认为，该条规定的含义是“医保外用药”不予理赔，段天国认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，人保南京分公司将其定义为“医疗用药的范围”无法律依据。对此法院认为，《中华人民共和国合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”因此，在涉案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于人保南京分公司的解释。

即使涉案保险合同的争议条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，该条款的效力也应当结合保险合同的相关法律规定全面加以分析。从保险合同的性质来看，保险合同是最大的诚信合同，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对于投保人是否投保具有决定性的影响。根据保险法第十七条第一款、第十八条的规定：“保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容。保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。”据此，保险人在订立保险合同时必须向投保人就责任免除条款作明确说明，前述义务是法定义务，也是特别告知义务，这种义务不仅是指经过专业培训而具有从事保险资格的保险人在保险单上提示投保人特别注意，更重要的是要对有关免责条款内容做出明确解释，如合同当事人对保险人就保险合同的免责条款是否明确说明发生争议，保险人应当负有证明责任，即保险人还必须提供其对有关免责条款内容做出明确解释的相关证据，否则该免责条款不产生效力。本案中，人保南京分公司为证明已经尽到告知义务而提供的证据是涉案保险投保单的投保人声明以及段天国的签名，但该段声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明人保南京分公司已经向段天国陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”即部分免除保险人责任的涵义。因此，即使该条款可以被理解为“医保外用药不予理赔”，也不能发生相应的法律效力。

此外，国家基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性的社会保险制度。旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同是一份商

业性的保险合同，保险人收取的保费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对于加入保险的利益期待也远远高于国家基本医疗保险。因此，如果按照被告人保南京分公司“医保外用药”不予理赔的主张对争议条款进行解释，就明显降低了人保南京分公司的风险，减少了人保南京分公司的义务，限制了原告段天国的权利。人保南京分公司按照商业性保险收取保费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。

综上，被告人保南京公司根据涉案保险合同约定“医保外用药不予理赔”的主张不予支持。原告段天国未投保“不计免赔附加险”，涉案保险合同约定的保险条款已明确驾驶人在事故中负全部事故责任的免赔率为20％，人保南京分公司辩称应扣除 20％免赔部分再予理赔的意见，符合涉案保险合同的约定，应予以支持。

据此，南京市江宁区人民法院于2010年5月19日判决：

被告人保南京分公司给付原告段天国保险理赔款58 260．78元。一审宣判后，双方当事人均未在法定期限内提起上诉，一审判决已经发生法律效力。

第五篇：李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案

李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案

【裁判摘要】

一、根据保险法第九十二条第二款规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。

二、保险合同中有保险人责任免除条款的，在订立保险合同时，保险人应当向投保人明确说明；未明确说明的，该条款不产生效力，保险公司应当按照合同约定理赔。

原告：李思佳。

法定代理人：李斌(系李思佳之父)。

被告：中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司。

代表人：高萍，该支公司经理。

原告李思佳因与被告中国人寿保险股份有限公司宜昌西陵区支公司(以下简称西陵人保公司)发生保险合同纠纷，由其父李斌作为法定代理人，向湖北省宜昌市西陵区人民法院提起诉讼。

原告李思佳诉称：2003年5月，原告之母在被告西陵人保公司为原告购买学生平安保险一份(该保险附加意外伤害医疗保险)，被告未按规定出具书面保险合同。原告在泰康人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司(以下简称泰康保险公司)购买了相同类型的附加保险。2004年1月7日，原告因发生交通事故受伤，共花去医疗费 1313．90元。2004年3月，原告持医疗费发票原件到泰康保险公司进行了理赔。后原告持医疗费发票复印件及病历原件到被告处要求理赔，被告却以必须持医疗费发票原件方可办理理赔手续为由至今不予理赔。请求判令被告向原告支付医疗保险金 1313．90元。

原告提供以下证据：

1．被告单位工商登记资料一份，用以证明被告有权经营意外伤害保险业务；

2．保险费发票、宜昌市职业教育中心投保缴费清单及证明，用以证明原、被告之间存在保险合同关系及被告未向原告出具书面保险合同的事实；

3．宜昌市公安局交警支队事故处理大队道路交通事故责任认定书及损害赔偿调解书，用以证明原告2004年1月7日乘坐摩托车发生交通事故并受伤；

4．宜昌市第一人民医院病历及医疗费收据，用以证明原告因交通事故受伤后就医，共支付医疗费1313．90元；

5．原告与泰康保险公司的保险合同条款及医疗保险金给付分割单和批单，用以证明泰康保险公司对原告的医疗费损失，除保险合同约定的50元免赔额外，已全部赔付。

被告西陵人保公司辩称：原告李思佳在我公司投保的学生平安保险中附加的意外伤害医疗保险，是一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则理赔，原告在已经获得泰康保险公司赔付的情况下，不能重复理赔。我公司要求原告提供医疗费原始凭证，是为了确认原告的损失是否获得赔偿，并对重复理赔行为加以控制。原告因交通事故受伤而支付的医疗费已经获得赔偿，我公司有权拒绝赔付。故原告的诉讼请求应当依法驳回。

被告提供中国人寿保险股份有限公司《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》，用以证明原告发生的事故属于合同条款中所称的“意外伤害事故”。根据该条款，原告要求理赔，需提供医疗费等相关资料原件。

在庭审质证中，双方当事人对上述证据的合法性、真实性均无异议，宜昌市西陵区人民法院对双方提供的证据均予确认。

宜昌市西陵区人民法院经审理查明：

2003年5月7日，原告李思佳之母所在单位宜昌市职业教育中心在被告西陵人保公司为原告购买“学生、幼儿平安保险”一份(该保险附加意外伤害医疗保险，保险期间为1年)，并按规定交纳了保险费。2004年1月7日，原告乘坐李某驾驶的鄂 EA9821号二轮摩托车在本市城区发生交通事故，致使原告受伤，经宜昌市第一人民医院门诊治疗，用去医疗费1313．90元。因原告另在泰康保险公司购买四季长乐终生分红人身保险，该保险亦附加意外伤害医疗保险，事故发生后，原告持医疗费发票原件等相关资料到泰康保险公司要求理赔，该公司依保险合同为原告赔付医疗保险金 1263．90元(实际支付的医疗费1313．90元减去免赔额50元)。之后，原告持医疗费发票复印件等相关资料到被告处要求理赔，被告拒绝赔付。

宜昌市西陵区人民法院认为：

本案争议的焦点是：1．意外伤害医疗保险是人身保险还是财产保险。2．原告要求理赔，是否必须提供医疗费单据等资料原件。

关于第一点。《中华人民共和国保险法》(以下简称保险法)中所称保险，包括财产保险和人身保险两大类。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。原告在被告处投保的“学生、幼儿平安保险”，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按约定给付保险金的保险，属于人身保险；其附加的意外伤害医疗保险，是以被保险人身体因遭受意外伤害需要治疗为给付保险金条件的保险，其性质亦应属人身保险。因此，被告应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金。被告关于附加的意外伤害医疗保险是一种财产性质的保险，应适用损失补偿原则理赔的答辩观点无法律依据，不予采纳。关于第二点。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险事故发生后，被保险人申请理赔，应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，并未要求必须提供相关资料原件。因此，被告要求原告必须提供医疗费收据等资料原件方可理赔的答辩观点，缺乏法律依据，不予采纳。

另外，关于原告李思佳请求的医疗保险金的给付标准问题。因原、被告双方对保险合同关系的成立和生效无异议，现原告已依被告西陵人保公司的要求交纳了保险费，尽管被告未向原告出具书面保险合同，根据权利义务对等的原则，被告应比照本公司承办此项保险业务对外公布的合同条款中载明的标准支付原告医疗保险金。被告提供的《国寿学生、幼儿平安保险附加意外伤害医疗保险条款》第三条第一项规定：“被保险人在县级以上(含县级)医院或者本公司认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，本公司扣除人民币50元的免赔额后，在保险金额范围内，按80％的范围内给付医疗保险金。”对手被告提供的上述保险条款，原告亦予以确认，故该条款应当作为确定本案保险金给付标准的依据。因此，本案被告赔付的具体数额应当为原告实际支付的医疗费1313．90元减去免赔额 50元后剩余金额的80％，即1011．12元。原告要求被告对其发生的医疗费全额赔付的诉讼请求，没有法律依据，不予支持。

据此，宜昌市西陵区人民法院于2004年9月1日判决：

被告西陵人保公司给付原告李思佳医疗保险金1011．12元。

西陵人保公司不服一审判决，向湖北省宜昌市中级人民法院提出上诉，理由是： 1．本案中的意外伤害医疗保险的保险标的为医疗费用，是一种财产损失，而财产保险适用损失补偿原则。被上诉人的损失已得到补偿，因此上诉人对被上诉人的理赔申请有权拒绝；2．被上诉人没有提供有效票据(即医疗费票据原件)。故请求依法撤销原判，改判驳回被上诉人的诉讼请求。

被上诉人李思佳答辩称：根据保险法第九十二条第二款的规定，人身保险业务包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。原判认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。宜昌市中级人民法院经审理，确认了一审查明的事实。

宜昌市中级人民法院认为：

一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险

人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。

意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。保险法第九十二条第二款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确的把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的观点，并无法律上的依据。人民法院审理案件，严格遵守“以事实为依据，以法律为准绳”的原则，与法律相悖的理论、学说，不能作为断案的依据。

二、关于本案是否适用损失补偿原则

“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。保险法第四十四条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，保险法第四十条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，保险法第六十七条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，保险法对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。

三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔

前已述及，保险法对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(保监函[2001] 156号)第二条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第十七条(编者注：现十八条)‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”在保

险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持。

四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔

上诉人西陵人保公司在一审提出，要求被保险人提供医疗费原始凭证，是为了确认被保险人的损失是否已经获得赔偿，从而对重复理赔行为加以控制。根据保险法第二十三条第一款的规定，保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或给付保险金时，投保人、被保险人或者受害人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。因此，在处理人身保险赔偿事宜时，只要被保险人提供的有关证明和资料能够确认保险事故及相关费用已经发生，保险公司就应按照保险合同履行给付保险金的义务，而不应以被保险人是否出具相关费用单据原件为必备条件。对于保险责任范围内的索赔，保险公司只有在相关法律和保险合同有明确规定的情况下，才能予以拒赔。本案保险人对于被保险人发生保险事故的事实并不否认，而以医疗费票据复印件不是有效票据为由不予理赔，没有法律依据，且如前所述，本案中意外伤害医疗保险属于人身保险，法律并不禁止在该种保险中重复投保，重复理赔，被告不能举证证明自己对投保人明确说明第三人已经赔偿或理赔是免责事由，而以要求被保险人提供医疗费用单据原件的方法对重复理赔加以控制，没有法律依据，不予支持。

综上，上诉人的上诉理由均不成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，应予维持。

据此，宜昌市中级人民法院依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定，于2004年11月 16日判决：驳回上诉，维持原判。