第一篇：椎间盘突出的法医临床学研究
【关键词】椎问盘突出；鉴定；法医临床学
【中图分类号】d919．
4【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2006)02—0150—0
3一、局部解剖
椎问盘是连结相邻两个椎体的纤维软骨盘，由两
部分组成，中央部为髓核，周围部为纤维环，保护髓核
并限制其向周围膨出。椎问
盘具有“弹性垫”样作用，可缓冲外力对脊柱的震动，也可增加脊柱的运动幅
度。椎间盘的邻近结构有上下软骨终板、椎体及其附
件，前后有前纵韧带、后纵韧带与脊髓两侧的软组织。
『1l
二、病因及机制
邓振华认为，15～3o岁年轻人中腰椎问盘突出的发生与损伤有明显的关系，如背部受剧烈打击，从高
处坠落、汽车撞倒、拾重物时使用暴力等。壮年成人椎
问盘退变可缓慢发生髓核和纤维环退变组织的突出．
而年轻人的椎问盘损伤多为纤维环的突然撕裂．髓核
突出且常伴有软骨板的破裂并向椎管内的移位。椎间
盘损伤的诱因为不太严重的损伤或日常活动．如弯腰
扫地或洗衣。多数椎问盘突出症者年龄为3o～5o岁。
髓核突出常为外伤所致，压迫神经根并产生相应症状
与体征。腰椎问盘突出有一半以上的伤者，有不同程
度的腰部慢性损伤史。腰部慢性损伤常出现腰椎间盘
突出症状，此症状出现是在原来椎问盘退变基础之
上。脊柱畸形或脊柱生理曲度的改变．从事重体力劳
动的过度负荷，长期损伤等是潜在不利因素。[21但
martin[31认为外伤只是引起椎间盘突出的诱因。雷霖
研究认为外伤性颈椎问盘突出症发病机理均为头向
一侧旋转后前额部着地的受伤方式。
三、生物力学基础
brown[51与galante[61分别揭示椎问盘载荷一变形
是非线性关系，同时也测出椎问盘纤维环是非均质结
构．纤维环在拉伸状态下具有各自的特性。morris l7i证
明椎问盘有很大的内稳定性。brown等[51在除去脊柱
后部结构的腰椎运动节段上进行了一系列静力学实
验，他们发现，负荷为2o 时首先出现终板骨折，继
而出现椎体骨折，未发现椎问盘破裂突出。brown同时
也发现椎体的这种骨折与椎问盘变性与否无关。大量
研究证实，屈曲与扭转载荷对椎间盘的破坏比压缩载
荷要大得多。[8-lol刘雷等[111证明垂直压缩及屈曲压缩
载荷下，正常椎问盘的胸12腰1椎活动节段椎体上、下终板的中央及骨松质邻近终板的中央部位应力值
最高，椎问盘纤维环的后外侧应力集中；退变椎问盘的胸12腰1椎体骨松质的应力分布相对平均，邻近终
板的中央部应力水平减低，周边部分水平相应上升，椎间盘纤维环的后侧应力集中：屈曲分离载荷下，退
变椎间盘的胸12腰1椎与正常相比，后部结构的应力
水平明显增高。后纵韧带、脊上、脊问韧带所受拉力最
大。娄明武等[121利用17具新鲜尸体探讨复合外力在椎间盘破裂中的作用及纤维环破裂的形式．结果显示
复合外力是导致纤维环破裂的直接和重要因素．甚至
可导致椎间盘疝。纤维环破裂的形式为环形、横形和
放射形，纤维环破裂可促进椎间盘的退行性病变。冯
宇等[131进行了椎体位移与椎间盘内压力变化的实验
研究，结果显示当椎体后仰时椎问盘后外侧压力增加
明显(p<0．o1)，椎体前倾时椎问盘后外侧压力减小明
显(p<0．o1)，而当椎体恢复原位，压力恢复原水平．两
者无显著差异(p>0．05)，因此椎体位移使相邻椎问盘
局部应力发生变化，椎体后仰时下方椎问盘后外侧压
力明显增大
四、病理生理
bartels等【l 4l观察到人体椎间盘中央部氧浓度最
低，由内向外逐渐升高；乳酸浓度表现则相反。腰椎软
骨终板为透明软骨，其细胞外基质的主要成分是蛋白
【作者简介】郑杏斌(1974一)，男，汉族，湖北仙桃人，华中科技大学同济医学院法医学系在读硕士研究生，主要从事法医临床学研究
与检案。tel：+86—27—63154083：e—mail：zxb9423 yahoo．corn．ca
【通讯作者】张玲莉(1955一)，女，汉族，湖北武汉人，副教授，主要从事法医临床学研究工作。tel：+86—27—8369295
5法律与医学杂志2006年第13卷(第2期)
聚糖。蛋白聚糖，特别是与胶原结合的蛋白聚糖，具有
较强的吸引和结合无机离子(如ca)的能力。已证实
软骨蛋白聚糖对软骨钙化有明显的抑制作用。[15l软骨
骨
化时必伴有蛋白聚糖的解聚。董凡等『l61报道增龄过
程及异常应力使腰椎软骨终板蛋白聚糖含量下降，除
影响终板承载能力外，还促使终板钙化。椎间盘细胞
生物学特性改变使细胞外基质成分发生重塑。其胶
原、蛋白聚糖组成类型和含量，弹性蛋白、水含量均发
生变化，其中以蛋白聚糖的不可逆损失最为显著。椎
间盘
蛋白聚糖对椎间盘物质交换、水和渗透压平衡、组织粘弹特性以及承受各种应变频率的关节机械功
能起重要作用。『l7】陈立等[1sl观察长时间异常应力环境
下兔颈椎软骨终板蛋白聚糖(pg1含量及组分的变化，结果显示对照组终板阿利新蓝染色和pg各组分的含
量未发生显著变化，试验组阿利新蓝染色变浅．pg总
量、硫酸软骨素(cs)和硫酸角质素(ks)比值、透明质酸
(ha)含量明显下降(p<0．05)，并随着异常应力的作用时
间延长而变化更为显著(p<0．011。退变性椎间盘突出的病理生理还与营养改变、基质重塑、胶原重塑、弹性蛋
白的损伤与改变、基质金属蛋白酶及其组织抑制剂的代谢异常有关。[19
1五、影像学诊断
椎间盘突出的影像学检查．最常见的为x线平
片、ct与mri。x线平片上腰椎间盘突出症可表现为
正常，部分病人亦可显示非特异性征象，如生理曲度
异常、椎间隙宽度改变、真空现象、椎间盘钙化、schmorl氏结节、骨质增生等变化。[191 ct表现可归纳
为3类：(1)直接显示突出物；(2)压迫征象，如硬膜
囊、神经根轴受压变形、移位；(3)伴发征象，如显示黄
韧带肥厚、椎体及小关节骨赘、侧隐窝狭窄等。mri表
现也可归纳为3类：(11直接征象，可清楚显示髓核突出的部位、方向、大小、形状及椎间盘信号强度的改变．
可推测退变程度；(2)压迫征象，如硬膜囊、神经根受
压、硬膜外脂肪变形、移位或消失；(31间接征象，如椎
间隙狭窄等。有些学者和实际工作者对急性椎问盘突
出的影像学表现进行了有益的探讨．将在以下部分述
之。
六、法医学鉴定
《人体轻伤鉴定标准(试行)》第43条规定，外伤
性椎间盘突出构成轻伤。在法医临床检案实践中．鉴
别椎间盘突出是单纯由此次外伤引起．还是在原有椎
间盘退变的基础上此次外伤共同作用的结果．具有十
分重要的意义。在椎间盘突出的法医学鉴定方面，许
多法医临床鉴定人和学者进行了很多有益的研究与
· 151 ·
探讨。
徐宏云等【20】认为外伤性椎间盘突出的法医学鉴
定要点如下：(1)有明确的外伤史，且暴力较大，暴力
作用方式符合引起椎间盘突出的致伤方式。(2)应常
规作x—ray、ct或mri检查以明确诊断．即了解是否
压迫脊神经或脊髓，若有压迫症状还应作相应的肌电
图检查。(3)椎间盘突出的局部症状(即颈腰痛等)应
在外伤后立即出现，神经压迫症状应在外伤后短期内
出现，且伤前无类似的发作病史。(4)如在1个月内手
术治疗的，术中可发现突出之椎间盘与周围组织及神
经根无明显粘连：未做手术且有椎间盘突出的．可作
相应的检查，如作神经根麻醉，然后作直腿抬高试验，应为阴性。(5)如局部存在新鲜脊椎骨折或脱位，则宜
以脊柱骨折或脱位为依据作出鉴定。(6)尤其要注意
以下两种类型的椎间盘突出的法医学鉴定：①对于原
有椎间盘突出病史，本次外伤加重出现椎管阻塞症的，可根据所受暴力作用的方式、强弱及具体案情，酌
情考虑。② 对于年龄较大，原有相似椎间盘突出症状，暴力轻微或所受暴力不符合椎间盘突出形成机理或
损伤时腰椎已有明显退行性改变的，一般只说明伤病
关系，不宜评定伤情。
薄召利[211结合在实际工作中遇到的两个案例就
鉴定椎间盘突出的有关问题进行了探讨。他认为鉴定
中要仔细询问当事人、见证人．详细了解被伤经过及
伤者当时体位，分析有无造成身体的过度屈曲、后伸、侧弯或纵向积压的外力作用。急性外伤导致的椎间盘
突出者，其就诊时主诉常为突发的剧烈腰痛或伴有坐
骨神经痛。而陈旧性腰椎间盘突出病人．其腰痛、坐骨
神经痛症状常已有缓解，甚至消失，被检者在最初的主诉中往往缺乏相应的症状或与急性椎间盘突出应
出现的症状不符。
兰振武等 从实际案件鉴定中就椎间盘突出的伤情鉴定提出了几条具体意见：(1)从ct照片上鉴别
椎间盘突出的新旧程度。如椎间盘突出已有钙化，属
陈旧性病变与外伤无直接因果关系。(2)多节椎间盘
突出或伴有骨质增生等改变属于退行性变．不支持鉴
定轻伤。(3)椎间盘膨出属于退行性变化。(4)由外伤
到出现神经压迫症状之间出现间隔的一般不予认定。
(5)颈椎间盘退行性变导致突出引发的临床症状属于
颈椎病范畴。(6)外力可以诱发椎间盘突出症状的出
现或加重。
范华丽等 认为，根据一次受重伤外力立即发生
椎间盘突出典型症状及体征，x线、ct、mri显示骨损
伤及椎间盘突出，且损伤与椎间盘突出症之间存在直
· 152 ·
接因果关系(损伤参与度75％ ～100％)，评定为轻
伤：若损伤影响到脊髓神经功能或损伤多根神经，评
定为重伤；若损伤后立即出现椎间盘突出，x线显示椎
间盘突出外还有退行性改变，且外力作用不大，无骨
损伤，损伤与椎间盘突出症之间系间接因果关系，损
伤参与度为25％；若外力作用损伤后逐渐出现椎间盘
突出症，x线未发现脊柱损伤，有明显脊柱及椎间盘退
行性改变，损伤与椎间盘突出症之间系间接因果关
系，损伤参与度为12．5％。
赵宗文等【24】对腰椎间盘突出症的突出物进行了
ct定性分析。他们认为突出物呈半圆弧形，圆弧面积
约1／2圆面积，圆弧饱满，边缘光滑呈高张力状态，密
度均匀，判断为急性突出；突出物呈浅双圆弧形，圆弧
面积约1／4～1／3圆面积，边缘不光整，密度不均匀且
较高，判断为慢性。
刘大荒等1251在椎间盘突出的定量的研究方面作
了很有意义的尝试。其利用ct值来判断椎间盘突出的时间。其结果显示为：受伤时间0 d～6个月左右，椎
间盘突出部分的平均ct值：颈79 hu、胸87 hu、腰
51hu，受伤时间越短，突出部分的ct值较同层中心部的ct值就越低，最低可达30 hu，反之则随着受伤时间的延长，突出部分与中心部分ct值的差距会逐渐缩小、相同及增大，即伤后6个月以内，突出部分的ct值较
同层中心部的ct值为低，达15 hu以上，6个月后突
出的ct值和同层中心部的ct值基本相同或略高，1年以后突出部分较中心部分的ct值明显增高，甚至
达到边缘区的ct值。该作者后来又对100例自伤椎
间盘突出病人进行椎间盘未疝出部中心区域髓核(ct
值以a表示)与椎间盘疝出部中心区域髓核的ct值
(以b表示)测量、对比，将二者的差值称为椎间盘突
出时间判定参数。在两种不同型号的ct机上，显示结
果(任选一种)为：突出1天～3月：a>b(17～43)；4月～
半年：a 1年以上：a 3总之，作为法医临床学实际工作中难点之一，椎 间盘突出的鉴定还有待进一步研究。在损伤与疾病的鉴别、突出时间的较为准确的判定、各种因素的参与 度鉴定等方面还需广大法医工作者进一步努力。 参考文献 [1] 柏树令主编．系统解剖学[m]．第5版．北京：人民卫生出版社，2001： 43～95 [2] 秦启生主编．法医临床学fm]．第3版．北京：人民卫生出版社，2004： 法律与医学杂志2006年第13卷(第2期) 159～16【j f31 martin g．the role of trauma in disc protrusion．n z med，1978，87：208 [41 雷霖．外伤性颈椎间盘突出症[j]．浙江临床医学，2003，2(5)：101 f51 brown t，hansen rj，yoga aj．some mechanical tests on the lumbarsacral disk[j]．bone join surg，1957，39a：1 125 [6] galante jq．tensil properties of the human lumbar annulus fibrous[j]． acta orthop scand，1967(supp1)：lo0 [7] morris jm，lucas db，bressler b．role of the trunk in stability of the spine[j]．bone joint surg，1974，56a：675 [8] adams ma，hutton wc． the relevance of torsion to the mechanical derangement of the spine[j]．spine，1981，6：241 [9] farfan hf，cossette jw，roberson gh，et a1．，nle efects of torsion on the lunbar inter'~ertebral joints： the role 0f torsion in the production of disc degeneration[j]．bone joint surg,1970，52a：468 [10] rolander sd，blair 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5.实验室检查结果 四.分析说明 根据委托方的送检材料，经审查及结合法医临床学检查所见，分析说明如 下： 1.根据送检案情及送检病历材料记载：被鉴定人***因“”入院，查体情况：辅助检查：，经给予治疗后出院。 2.本次临床学检查见：。 3.复阅送检影像学资料示： 综上，经文证审查被鉴定人***因伤致：诊断成立。依据被鉴定人损伤当时的伤情，结合损伤的后果与结局，其残情参照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180－2006）之规定，为级伤残。 五.鉴定意见 被鉴定人***的伤残等级鉴定为级。 [针灸] 发一份腰椎间盘突出症患者的病历，请大家修改补充，讨论完善 入 院 记 录 姓名:*** 发病节气：立夏 性别：男 病史陈述者：患者本人 年龄：40岁 可靠程度：可靠 民族：汉 工作单位：无 婚况：已婚 长住地址：甘肃省灵台县西屯乡** 村**社 职业：司机 入院日期：2010-05-18 9：30am 出生地：甘肃灵台 记录日期：2010-05-18 9：30am 主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。 现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4- 5、L5-S1”收住入院住院。症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。 既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。 个人史：出生并成长于甘肃省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女体健。家族史：无家族遗传性疾病史。 体 格 检 查 T：36℃ P ：76次/分 R：20次/分 BP：140／90㎜/Hg 发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛。双下肢无凹陷性水肿，脊柱四肢详见专科情况。前后二阴未查。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况: （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他 骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 初步诊断: 中医诊断：腰痛 肾阳虚 西医诊断:腰椎间盘突出症（L4- 5、L5-S1） 医师签名: 首次病程记录 2010-05-18 9：30am ***，男，40岁。因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。2010-05-18 9：30am由陪员护送入院。 病例特点： 1．汽车修理工 2．症见：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天 3．专科检查： （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他 骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 辅助检查: X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生 中医辨病辨证依据：该患者腰痛伴右下肢麻木疼痛，症属中医“腰痛”之范畴，由于患者汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。 中医鉴别诊断：本病当与背痛相鉴别，腰痛是指腰背及其两侧部位的疼痛，背痛为背膂以上部位疼痛。还应于淋症相鉴别，后者伴有尿频、尿急、尿痛等症状。 中医诊断：腰痛 肾阳虚 西医诊断依据： 1.间歇性腰痛伴右下肢放射疼 2.专科检查： （一）腰脊柱姿势 腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。 （二）压痛点 L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。 （三）特殊检查 右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。腹压增高则且右下肢麻木加重。 （四）腱反射改变 右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。踇趾背伸力。 (五)腰部功能活动（站位） 前屈500、后伸100、左侧屈100、右侧屈100、左右侧旋100。 （六）其他 骨盆挤压试验（-）、双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双下肢末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常。 3.辅助检查: X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生。4.西医鉴别诊断：凡可出现腰痛、腿痛或腰腿痛并存的疾病都应与之相鉴别。其中较为常见的有下列一些疾病： 1.强直性脊柱炎相鉴别 本病多见青少男子，有明显家族遗传特征。初发关节常是骶髂关节，腰椎。化验HLA_B2790%—95%阳性，血清RF多为阴性。早期腰部呈僵直状，以晨起为甚，活动后减轻。渐见腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。，血沉较快，病程进行性发展。当侵及肋椎关节时，可出现呼吸困难，后期可出现脊柱后突畸形。当侵及胯关节时早期疼痛，渐见屈曲畸形，X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊、粗糙，逐渐显示局部骨质疏松，间隙增宽。后期脊柱呈“竹节样”改变。 2.与椎管内肿瘤相鉴别：其特点1）腰痛呈进行加重，夜间疼痛明显，常常需用镇痛药物，2）脊髓内占位性病变常出现病灶平面下的感觉和运动障碍，及大小便功能丧失，西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）诊疗计划： 1.中医康复科二级护理常规 2.普食 3.避风寒，防外感，卧硬板床休息 4.完善入院各相关检查，进一步明确诊断 5.中医治疗如下： 1)针灸、红外线理疗 1次／日 辩证经络选穴：大肠俞 关元 肾俞 腰阳关 命门 环跳 秩边 承扶 委中 昆仑 2）推拿、按摩 1次／日 3）热磁电治疗 1次／日 4）择日行局麻下小针刀闭合松解术 5）中医予温补肾阳之法,方用右归丸加减: 干姜6g 熟地15g 甘草6g 山药15g 山萸15g 川牛膝10g 杜仲10g 桑寄生15g 续断15g 制附子6g 附子6g 煎服方法：上方头煎加水500ml,制附子文火先煎约60分钟后,再入其余药物,煎至300ml取汁；二煎加水约300ml,煎至200ml取汁,二煎药物混匀；饭后热服.一日一剂,分两次服.6.西医治疗 以扩张血管，消除炎症药为主对症治疗。 7.娄氏专药系列：风湿骨痛丸 12粒 一日三次 饭后口服。 医师签名： 病 程 记 录 2010-05-19 9：00am 科主任查房记录 患者***，男，40岁。昨日因间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天住院，住院后依据症状、体征、病史分析，初步诊断为中医腰痛，西医诊断腰椎间盘突出症。以中医颈、腰椎病专科常规诊疗方案及护理方案处理。今日查房，见神清,精神可,纳可，二便调,舌质淡，苔薄白，脉沉细。体查：腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘右旁、棘间压痛(+),右臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强试验左(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉实验(-)，右侧膝腱反射减弱。 科主任***查房详细询问患者病史及检查病人后指示： （1）尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断，以便制定出合理有效的治疗方案。 （2）嘱患者调整好情绪，明确医院各项制度，积极配合医师的治疗。 医师签名： 副主任医师查房记录 2010-05-20 9：00am 副主任医师查房 今日查房，该患者各项理化检查均已汇报：X线检查：L4- 5、L5-S1椎间盘突出，L2、3椎体骨质增生。症见：右下肢放射痛较前稍有减轻，余无明显不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查：神志清楚，表情痛苦，被动体位，各生命体征均平稳，舌质淡，苔薄白，脉弦。胸廓对称，心肺均正常，腹平软，肝脾均未触及肿大，轻度右侧弯，腰部活动轻度受限，L4、L5,、S１棘左旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高70°(+)，直腿抬高加强试验(+)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双梨状肌牵拉试验(-)。左侧膝腱反射较弱，左足底感觉减弱，末梢血液循环正常，双下肢肌力正常，双下肢无浮肿。 ***副主任医师查房后指示： （1）根据其病史、症状体征及各项检查，中医诊断：腰痛；西医诊断：腰椎间盘突出症（L4-5）。 （2）汽车修理工，长期重体力劳动，致腰脉失养，气血运行不畅，经脉不通，不通则痛而见上述症状。舌质淡, 苔白腻，脉沉细，均为肾阳虚之象，参合四诊，属肾虚—肾阳虚之证。 （3）本病可与强直性脊柱炎相鉴别 后者中年男子多见，身体瘦弱，腰背及骶髂关节疼痛，脊柱强直，各方向活动均受限。症状多与气候变化有关，血沉较快，病程进行性发展。X线片早期可见骶髂关节及腰椎小关节模糊，后期脊柱呈竹节样改变。 （4）本病临床上应以中西结合手法治疗为主，配合药物对症处理。（5）本病若积极正确的治疗，予后尚可，嘱其适当配合功能煅炼。 医师签名： 2010-05-24 9：00am 今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。 医师签名： 2010-05-27 9：00am 今日查房，患者症见：腰腿疼消失，转侧灵活，功能活动不受限，余无何不适症状，纳可，夜寐安，二便调。体查： L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛消失,余体征同前。主治医师***查房详细询问患者病史及检查病人后指示：患者病情明显改善，继续前治疗方案不变，既观。 医师签名： 2010-05-31 9：00am 今晨查房，患者神清，精神可，腰痛症状消失，纳可，夜寐安，二便自调，舌淡苔白，脉弦，查腰椎旁压痛消失，直腿抬高试验（-），直腿抬高加强试验（-），右臀部及臀大肌附着处压痛（-）。各项生命体征均正常，故今日带药出院回家继续治疗。 医师签名： 出院记录 姓名 *** 性别 男 年龄 40岁 职业 农民 住院号100911 入院日期 2010年5月18日09：00am时 第 1 次住院 出院日期 2010年5月31日10：00am时 共住院 14天 入院情况：：症见患者腰及右下肢疼痛剧烈，痛处固定而拒按，夜寐不安，但纳差，二便调。体查：神志清楚，精神差，表情痛苦，强迫体位，发育正常，营养状况良好，四大生命体征均正常，心、肺功能正常。专科情况：腰椎轻度向右侧弯，腰部活动受限，L4、L5,、S１棘旁、棘间压痛(+),左臀部环跳穴压痛，并可诱发右下肢放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高试验30°(+)，直腿抬高加强实验右侧200(+)，左侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。右侧膝腱反射减弱，右足底感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。辅助检查: 腰椎正侧位显示：腰椎及椎间盘退行性改变。 入院诊断：中医诊断：腰痛 肾阳虚型 西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1） 入院后诊疗经过（包括检查结果）：入院后尽快完善各相关实验室检查，进一步明确诊断后，以专科治疗为主，采用中医针灸、红外线理疗，推拿按摩等理疗手法，配合西医消炎，扩血管药对症处理（详见首次病程记录）； 出院时情况：患者右下肢痛麻症状减轻，腰及双下肢困损痛亦减轻，PE见患者神清，精神可，心肺正常。专科情况：平腰，腰椎无侧弯畸形，L3,～ S１棘旁、棘间压痛(-),右臀部环跳穴压痛（-），无右下肢放射性疼痛、麻木，左右下肢直腿抬高试验850(-)，直腿抬高加强实验左侧(-)，右侧（-）。双侧“4”试验(-)，双侧梨状肌牵拉试验(-)。双膝腱反射正常，双下肢外侧皮肤感觉减弱，末梢血液循环正常。双下肢肌力正常。 出院诊断：中医诊断：腰痛 肾阳虚 西医诊断：腰椎间盘突出症（L4－L5、L5－S1）出院医嘱： 1.按时服用出院带药（中药见医嘱）。 2.定期复诊; 颈椎间盘突出保健操 颈椎间盘突出治疗以及恢复一般都需要借助器械来完成，但是在我们日常生活中要做好全面的恢复，应该要做哪些的运动锻炼呢，骨科专家为我们推荐运动保健操。 第1节：金狮摇头。 预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：头颈放松，缓慢做大幅度环转运动，依顺时针和逆时针方向交替进行。各6—8次。 第2节：回头望月。 预备姿势：两腿分立，两臂自然下垂。动作：①两腿微屈，上体前倾45°并向右后旋转，头随旋转向后上方作望月状，左手上举置头后，右手置背后;②还原成预备姿势;③一④同①一②，但方向相反。左、右各重复6—8次。 第3节：与项争力。 预备姿势：两肘屈曲，两手十指交叉置于头后，两腿分立。动作：①头用力后仰，两手同时给头一定的阻力;②还原成预备姿势。重复12—16次。 第4节：前伸探海。 预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：①头颈前伸并转向左下方，两眼向前下视，似向海底窥探状;②还原成预备姿势;③一④同①一②，但方向向右。左、右交替，重复6—8次。 第5节：托天按地。 预备姿势：两腿并立，两臂自然下垂。动作：①右肘屈曲，手掌心向上提起，再翻掌向上托出，伸直手臂，左手臂微屈，左手用力下按，头同时后仰，向上看天;②还原成预备姿势;③一④同①一②，但左、右手交换。左、右交替，重复6—8次。 第6节：伸颈拔背。 预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：预备姿势：两腿分立，两手叉腰。动作：①头顶部向上伸，如头顶球状，每次持续3—5秒;②还原成预备姿势。重复12一16次。预防颈椎颈间盘突出的保健操： 首先，需要将两脚分开与肩同宽，两臂自然下垂，全身放松，两眼平视，均匀呼吸，即将开始我们的颈椎保健操。 1、双掌擦颈 十指交叉贴于后颈部，左右来回进行一百次摩擦。 2、左顾右盼 将头部向左右两侧分别转动，最好要大幅度转动，反复进行三十次。 3、前后点头 和上面的做法一样，将头部向前后两个方向转动，前俯时颈项尽量前伸拉长，反复三十次。 4、旋肩舒颈 然后，将双手置两侧肩部，掌心向下，两臂先由后向前旋转三十次，再由前向后旋转，反复进行操作。 5、颈项争力 将两手紧贴大腿两则，两腿不要移动。当头部转向左侧时，上身旋向右侧，反之亦然，反复进行十次。 利于颈椎间盘突出患者康复的保健操做法。 1.坐姿颈部保健操对颈椎间盘突出患者的保健作用是非常大的，所以患者在生活中一定要积极发挥这种保健操的辅助治疗的功效。具体的方法是颈椎间盘突出患者坐在凳子上，两腿平放，双手自然下垂。探仰头式，要求身体放松，脖子向前探，并且尽量使下巴靠近胸部，保持姿势不变5秒左右，然后把头缓缓后仰，达到最大限度后，同样保持5秒，随后恢复正常姿势，连续做2-6次。头部前后左右轻轻摇晃，时间10秒为宜。 2.要有效的促进病痛的消除，颈椎间盘突出患者就要坚持每天做一些利于颈椎健康的保健操。转动肩关节式保健操需要患者肩关节由前至后连续做划圆动作，然后反方向由后至前连续做划圆动作，重复4-6次，注意速度不要太快。通过旋转头部式保健操也可以有效的缓解患者的病痛，要求患者从左到右旋转头部，然后反方向旋转，重复2—6次。 3.卧姿颈部保健操对颈椎间盘突出患者的康复同样具有不容忽视的重要意义。具体的操练方法是要求患者仰卧床上，后脑勺用力下压枕头，然后翻身俯卧，额头用力下压枕头。呼吸要保持均匀。但要注意枕头不要太软，也不要太高，最好在10-15厘米。 颈椎间盘突出的治疗方法 1、微创治疗：此疗法是最新的一种治疗颈椎间盘突出的方法。不剥离椎旁肌，保留棘上、棘间韧带，和大部分上、下关节突以及未破损的纤维环和后纵韧带，尽可能保持脊柱的稳定性，去除突出的髓核组织、肥厚的黄韧带及增生内聚的关节突等神经致压因素。 2、传统手术：传统手术治疗是很多疾病所采取的常用方法，由于传统手术费用大、风险高、术后可能出现并发症。且多数患者不愿意接受，因此，传统手术治疗方法很多颈椎医院都不常采用。 3、理疗：方法很多，有利于加速炎症性水肿的消退和改善神经的血供。选择理疗师，若经常中断或不按时治疗，不但不累积疗效，而且还会使已有的疗效减退或丧失。 4、封闭疗法：可行痛点封闭或颈部硬膜外腔封闭，可迅速控制炎症和解除疼痛，疗效较好，但存在一定潜在的危险性，不作为常规使用。 5、药物治疗：中医方[]是借助药物贴于皮部，对体表形成特定剌激，并通过透皮吸收和经络剌激，激发并调整体内紊乱的生理功能，使各部位之间的功能协调一致，增强人体抗病修复能力，起到祛除邪气，疏通经络的作用，以达到扶正祛邪，治疗疾病的目的。 6、推拿按摩：对改善局部血供，松弛肌肉痉挛，解除疼痛，扩大椎间隙及椎间孔，使移位的椎体复位。万一手法不对会给患者带来诸多的后遗症，且不是每个人都适合这种方法。椎间盘突出的家庭保健操 第一节：利用家中的熨衣板或木板，再加一条安全带或强力皮带，牢牢束住腰部。俯卧位，用双手撑起，坚持3分钟后复原，反复6—8次。 第二节：俯卧位，用双手撑起，肘关节伸直，坚持3分钟后复原1分钟，重复6—8次。每次可加用深呼吸法，吸一口气，然后吐气，吐尽为止。此时会感觉腰部下沉，使腰椎尽量恢复到原来的正常生理曲度。 第三节：俯卧，腹下放一个枕头，双手扣紧于背后，将双腿、头部和肩膀尽量提起，坚持一秒钟后，然后放下松弛，重复6～8次。 第四节：放松动作。做完上述练习后，做一下屈曲膝关节的动作。 第五节：站立伸展。直立，双脚微微分开，手放腰背部，四指并拢。手指向后，以双手作支柱，将腰以上身躯向后弯，以达到最大可能的伸展度，双膝要保持挺直。维持一两秒钟，然后回到开始位置。 【摘要】本文通过对16例rie rs中毒者1周内，半年、1年的临床表现和有关酶学检查结果进行分析，探讨tets中毒的对人体的中远期影响及其损伤程度和伤残等级评定。 【关键词】毒鼠强；中毒；酶学检查；法医临床学鉴定 【中图分类号】d919． 1【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2006)01— 0061—0 2毒鼠强(化学名为四亚甲基二砜四胺． tetramethylenedisulphotetramine，tets)中毒是近年来法 医检案中比较常见，群体中毒案件时有发生。本文收 集我省常德某中学发生的一投毒案件中16例中一重 度中毒者入院当时病历资料。半年后法医鉴定复查情 况及1年后重新鉴定检查情况进行分析，探讨毒鼠强 中毒者有关中毒机理、后遗症及损伤程度、伤残等级 等临床法医学问题。 资料 本文16例，全部为中学生，男ll例，女5例．年 龄12一l7岁不等 16例全部是食用了被投入te，i1s的米粉后0．5—2小时入院。入院时主要临床表现及1年 后主要症状见表1，中毒入院后1周内(早期)、中毒后 半年(中期)、及1年(远期)的酶学检查结果见表2。 其中一例17岁男性，中毒早期症状为下肢抖动，伴昏迷、大汗，住院抢救期间有自杀倾向，脑电图轻一 中度异常，半年后，肌电图检查有左正中、挠、尺神经 感觉传导速度下降，左尺神经运动传导速度下降。四 表1 16例tets中毒症状及远期症状 肢毳毛部分脱失。1年后，肌电图仍示上述感觉神经传 导速度下降，但运动神经传导速度正常。主观症状有 左上肢疼痛、麻木无力，失眠多梦等，自杀倾向消失。 所观察的中毒者．入院时只有1例酶学检查正常，其 余全部有1项或多项酶学检查异常。9例半年复查时 酶学检查各项正常，其中有4例1年后酶学检查变为 异常；7例半年复查酶学检查异常，其中2例1年后转 为正常。1年后复查仍有9例1项或多项酶学检查值 异常。而中毒当时酶学检查正常的1例，半年时各项 酶值仍正常，但1年后则有ldh、ck—mb异常，并有 心电图异常。 讨论 1．tets是抑制性神经递质r一氨基丁酸(gaba)的拮抗剂。其毒性作用主要是阻断gaba对神经元的抑制作用。使运动神经元过度兴奋，具有强烈致惊厥 作用。同时抑制体内一些酶活性，如单胺氧化酶、儿茶 酚胺氧位甲基移位酶等，使其失去灭活肾上脉素的作 用，致使机体兴奋性增强，同时tets有类似酪氨酸衍 生物胺类作用。使肾上脉素的作用剧增。⋯急性中毒致 死是由于剧烈的强直性惊厥导致呼吸衰竭死亡。tets 急性中毒机理比较明确，对于中毒的中、远期影响探 讨较少，甚至有些学者认为没有后遗症。c2, 本文观察 资料显示，tets中毒对心肌存在中、远期影响，并有 1例后遗周围n损害，且有毳毛脱失，这与部分学者观 察te1’s无后遗症的情况不同。 2．tets致心肌损害问题学术界虽有争论，但倾 向于认同。本文16例，大部分中毒者中毒当时、半年 后及1年后反映心肌受损的多项酶指标异常，并有lo 例远期ecg异常，说明tets中毒者，心肌中、远期受 【作者简介】严领蓉(1966一)，女，湖南长沙人，医学学士、法律硕士，法医师，主要从事法医临床、法医病理及法医电生理检验。tel：+86—731—2206300 · 62· 法律与医学杂志2006年第l3卷(第l期) 表2 16例tets中毒酶学检查异常情况 损是存在的。本文所观察资料，心肌酶学检查在tets 中毒早期异常率非常高，达15／16，中期有7／16，远期 有9／16，这些情况说明tets中毒者有中、远期心脏损 害。而1例中毒当时酶学检查正常，半年时各项酶值 仍正常，但1年后检查时则有ldh、ck—mb异常，并 有心电图异常。提示tets中毒可能存在迟发的心肌 损害可能。 关于tets致心肌中、远期损害可能有以下原因： (1)中毒早期的心肌损害发展为中毒性心肌炎并发感 染性心肌炎迁延时间较长。(2)由于tets吸收快，体 内分布较均匀，体内代谢慢，很难排出体外，tets在体内长时间存在，中毒后半年内仍可从尿中排出，闱病 理学观察tets心肌乳头多发性肌溶解及肌凝固性坏 死。[51 tets可能存在除控制有关功能酶外的毒理机 制，如细胞毒性机制，这种毒性只要有'lets存第二篇：法医临床学鉴定意见书等级
第三篇：椎间盘突出病历
第四篇：颈椎间盘突出保健操
第五篇：毒鼠强中毒法医临床学检案16例分析
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