第一篇：临床介入治疗质量控制与评价
临床介入治疗质量控制与评价
为了保证临床介入治疗的医疗质量与安全，根据卫生部有关文件并结合我省实际情况，特制定我省临床介入治疗质量控制与评价标准。
一、基础设施要求
1、独立的医生、护士办公室、诊疗室；完善的各种规章制度如病房管理制度、病房主任职责、主治医师职责、总住院医师职责、介入手术操作规程、手术间管理制度等。
2、在开展介入病房的医院，介入病房要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。坚持三级查房制度及早晚查房制度，坚持经治医生轮训制度，坚持术前集体讨论，制订最佳手术方案及可能并发症的防治；坚持疑难病例会诊制度。
3、设备要求：医疗单位要求配备有大型心血管专用X光机、单C臂或者双C臂X光机进行介入治疗，应配置高压注射器、心电监护仪、供氧设备、各种常用药品及急救药品箱。开展介入所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。根据介入治疗要求500mA以下X线机不宜开展临床介入治疗工作；机房内不应有非相关家具及器物，机房四周X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。
省临床介入治疗质量控制中心对各级医院从业人员条件、设备及环保达不到要求的提出限期整改意见，超过期限未能整改的医院放射科停业直至达到相应的条件为止。
二、介入治疗中各重要环节的要求
1、介入治疗设备：性能良好、稳定，符合国家标准要求。
2、设野：诊断明确、分期准确、布野范围设计合理。
3、摆设：简便、舒适、定位准确。
4、X线射线：根据检查与治疗部位、深度，合理匹配X线射线质及能量。
5、固定装备：方便、舒适、重复性好。
三、防护措施和设备：
各医院所有放射设备均应为检测合格产品，且经过劳卫所检测达到防护要求方可开展工作，要求有《大型医用设备配置许可证》及《射线装置工作许可证》。
四、科室管理制度与人员要求
1、介入治疗方面配备一支专门的、经验丰富的医、技、护队伍，三级医院从事介入治疗的医生中要求有副教授（副主任医师）职称或以上职称的医生一名，手术室配备主管或者主管技师以上职称的技术人员，主管护师或者主管护师以上职称的护理人员；二级医院要求至少有主治医师或者主治医师以上职称医生，技师或者技师以上职称的技术人员，护师或者护理由以上职称的护理人员。一级医院根据湖南省具体情况，暂不宜开展介入治疗，如个别条件较好医院开展介入治疗，参照二级医院人员配置要求予以执行。医生必须有医师执照，护理人员必须有护士执照方可从事介入工作。
二级及二级以下的医院开展介入治疗原则上医生及护理人员应在三级医院进修学习半年以上，并有进修合格证方可开展临床介入治疗工作。
2、各种导管、导丝等要求一次性使用，不得重复使用，各种植入体内材料如支架、弹簧圈等应为检测合格产品，一次性使用，使用后要求将植入体条形码(产品编号)贴在病历里或者介入手术记录里以备查。术前术中应严格消毒，防止医源性感染。
3、增强医护人员的法律意识，遵守医疗常规，重视医疗文书书写，严禁涂改、伪造病历。
4、严格选择适应症，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格遵守手术操作无菌观念，术中术后严密观察病情，防止并发症的发生。
5、护理过程中严格遵守三查七对，防止张冠李戴。
6、为保证造影检查诊断质量，所有造影诊断报告均须主治医生或高级职称医生审核后方能发出，疑难病例须经科室讨论。
7、坚持手术病理追踪制度，即对影像诊断阳性的病人，密切追踪其手术、病理结果，进行影像诊断、手术、病理对照，以提高影像诊断与病理诊断是否相符率。
8、科室成立了以科主任、技术组长、护士长等人组成的医疗质控考评小组，奖优罚劣，坚持医疗质量与奖金挂钩。
五、完善的介入科室管理制度
1、各级岗位责任制度(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)，各级医师职责明确。有考勤薄；三级医师责任制得到落实。
2、急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省介入治疗质控中心专家会诊或省外专家会诊，把安全隐患消灭在萌芽状态。急诊病人执行报告制：由上级医师审核后决策治疗方案，部署手术力量，避免盲目手术导致不测后果。
3、入治疗工作制度，坚持介入手术前访视病人制度、手术前对病人病情评估记录，有介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度；对危重疑难病例，有手术前讨论或向上级医师、机构咨询的制度。
4、转诊负责制：对于转出或转入本医疗单位的病人通过质控中心网络联系沟通，积极提供资料，避免相互推委产生医疗纠纷，延误病人诊治。
5、诊断结论报告审核制：介入手术后由手术者或更高一级医师结合手术病理结果作出结论，并签发报告单，保证报告的准确性。
6、认真执行介入器材的管理和消毒制度；X线机操作及保养制度。
7、差错事故登记及分析制度，有登记分析薄；重视临界事故，及时组织讨论，从中吸取教训，提高介入治疗质量，并及时向省介入治疗质量控制中心报告(略去当事者姓名，中心汇总时也略去单位名称)，引起同行注意防范。
8、资料借阅工作制度。
9、财产保管及经济核算制度。
10、科室会议和学习制度。医疗单位内采用读书报告会、疑难病例读片会等方式加强业务学习，提高专业水平。
11、认真落实术后随访制度，随访记录真实可靠；有严重不良事件的讨论和报告制度(包括向省介入治疗质量控制中心及时报告，不得隐瞒不报)。
12、重视医德、医风建设，有相应的评议、奖惩办法。
13、交接班制度及介入治疗质量控制制度等，开展定期质量评估制（医疗单位内或整个中心范围内开展质量评估，保证临床介入治疗的健康持续发展）。
六、医德医风建设要求
从事介入治疗的工作人员和其他临床各专业工作人员一样，要求有良好的医 德医风，具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布《医务人员医德规范及实施办法》中有关规定执行：
1、严格按照医疗操作技术规则执行。
2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。
3、尊重病人的人格与权利。
4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。
5、钻研业务、精益求精。
七、随访质量要求
1、随访要有书面记录，资料要齐全。
2、随访项目包括病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、病室、病床、门诊号，X线号/CT号/MRI号/DSA号、病理号、手术日期、影像检查名称和诊断、手术记录、病理表现与诊断、书写报告医师及审核医师和随访者。
八、学术活动及专业人员岗位培训
鼓励与国内、外同行专家进行了学术交流；定期举行读书报告会；密切跟踪本学科的发展动态，保持技术领先。积极参加国际、国内及省内、市内的学术交流活动：
1、科室内有下列学术活动：介入手术前讨论、有定期介入手术后病案讨论、及时的死亡讨论、定期专题讲座或交流。
2、积极参加省临床介入质控中心学术讲座、手术演示等各项学术活动。
3、参加省和省以上临床介入治疗学术会议。
4、应参加有关的继续教育学习班，积极配合做好上岗培训工作，完成继续教育任务。
5、发表学术论文。
检查方法：(1)参加省市质控活动情况(参加培训学习班、质控检查情况记录资料)。(2)查科室各类人员持证上网情况及继续教育完成的情况。
说明：鉴于各临床介入治疗医疗单位开展的医疗项目差异，上述各项参数，要求检查时逐项填写考核细表(另行设计)，并按检查时全省部体实际情况，决定评分比例和扣分标准。凡不符合基本要求者，限期整改，过期未达标者，停止临床介入治疗工作。
第二篇：临床介入治疗质量控制标准
临床介入治疗质量控制标准
为了规范临床介入治疗工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，结合我省实际情况，制定临床介入诊疗质量控制基本标准。
一、基本要求
（一）开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当具备下列条件：
1、独立的临床介入治疗医师、护士办公室，诊疗室，介入手术治疗室；医疗机构要有重症监护室；开展心血管病介入治疗的医疗机构有胸外科；
2、有符合放射防护条件的心导管室；临床介入治疗手术间面积最低标准为50m2，并配备手术控制室、医生办公室、器材储备间、手术准备间、料理间等。
3、临床介入治疗室要求配备有心血管造影机、具有记录功能的心电及压力监测设备、除颤器、高压注射器、供氧设备、各种介入治疗的常用药品及急救药品箱；符合放射防护条件，机房内不应有非相关家具及器物，机房X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。
医疗机构拟开展冠心病介入治疗除满足上述条件外，还应当配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像质量和放射防护条件良好（最好数字化）的心血管造影机；医疗机构拟开展心内电生理检查和心律失常介入治疗除满足上述条件外，还应当配备八导联或以上的多导生理仪。
4、具有临床介入治疗技术资质的医师。
5、单独设置介入病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。
（二）新开展临床介入诊疗技术的医疗机构应当向省级卫生行政部门提出专业技术项目准入申请，并提交下列材料：
1、拟开展临床介入治疗技术项目的申请报告；
2、《医疗机构执业许可证》；
3、开展该项技术项目的人员资质和技术条件；
4、开展该项技术相应的设备、设施配备情况。
二、专业技术人员要求
（一）医疗机构开展临床介入治疗需配备一支专业的、经过培训合格的医、技、护队伍。独立从事临床介入治疗的医师应具备以下条件：
1、取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；
2、具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上临床诊疗工作经验；
3、经过省级卫生部门认可的三级医院临床介入治疗相关专业系统培训并考试、考核合格；
4、在三级医院临床介入治疗相关专业完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展临床介入诊疗技术条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；
5、经2名具有临床介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；
6、所在医疗机构同意；
7、在境外接受临床介入治疗系统培训6个月或6个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可申请开展相应的临床介入诊疗工作。
（二）新开展临床介入诊疗技术的医师应当向省临床介入治疗质量控制中心提出专业技术评价申请，并提交下列材料：
1、从事临床介入诊疗活动申请表；
2、有效身份证明；
3、《医师资格证书》和《医师执业证书》；
4、专业技术职务任职资格证书；
5、临床诊疗工作经历证明；
6、卫生部认可的培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）系统培训证明和考试、考核合格证明；
7、符合开展临床介入诊疗技术要求的医疗机构出具的该名医师完成介入诊疗规定病例数的证明； 8、2名具有临床介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格医师的推荐书。
（三）临床介入手术室配备主管或者主管技师以上职称的技术人员，主管护师或者主管护师以上职称的护理人员。二级医院开展临床介入治疗工作原则上要求技师、护师在培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试、考核合格方可开展临床介入治疗工作。
三、执业要求
一）不具备上述临床介入诊疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的临床介入诊疗工作。
二）医疗机构必须使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。
三）医疗机构必须从具有资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业采购相应的临床介入诊疗产品。
四）实施临床介入诊疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。
五）从事临床介入诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事临床介入诊疗工作。
六）开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当建立介入诊疗器材管理制度和比较完善的数据库；使用后要求将植入体条形码(产品编号)贴于病历或介入手术记录以备查；认真执行介入器材的处置制度。七）积极参加学术交流活动，独立从事临床介入诊疗的医师每年至少取得国家一类继续教育学分8分或二类继续教育学分10分。
四、科室管理与工作要求
一）建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士，护士长、主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。
二）急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省介入治疗质控中心专家会诊或省外专家会诊，急诊病人执行报告制。
三）完善临床介入治疗各项工作制度。包括介入手术前访视病人制度，介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度，危重疑难病例有手术前讨论或向上级医师、机构咨询制度，交接班制度，定期质量评估制制度等。
四）诊断结论报告审核制：临床介入手术后由主治医师或主治以上医师审核后作出结论，疑难病例须经科室讨论。五）资料借阅工作制度。
六）严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。
七）坚持手术病理追踪制度与随访制度，提高临床介入影像诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。八）建立差错事故登记，严重不良事件的讨论和报告制度。九）临床介入治疗科室成立以科主任、技术组长、护士长等人组成的医疗质控考评小组。
五、医德医风建设要求
从事临床介入治疗的工作人员要求有良好的医德医风，具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布《医务人员医德规范及实施办法》中有关规定执行：
1、严格按照医疗操作技术规则执行。
2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。
3、尊重病人的人格与权利，履行告知义务。
4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。
5、钻研业务、精益求精。
六、临床介入治疗各专科的医疗项目的质量控制标准与评价办法由省临床介入治疗质量控制中心另行制定。
附件：
1、临床介入治疗工作室工作制度
2、临床介入手术室消毒隔离灭菌效果监测制度
临床介入治疗工作室工作制度
1、临床介入治疗室工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。
2、病人入手术间后，手术间不得离人。
3、临床介入工作室护士负责导管手术的配合工作。
①了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中全部手术器械，导管及附件等；
②准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作； ③术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。
4、临床介入工作室技术员需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作、胶片的冲洗技术及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。
5、严格控制介入室内人员的密度与流量，进入介入手术室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受介入室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。
6、临床介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。
7、临床介入工作室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(包括空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。
8、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液，敷料贮槽每天消毒，泡手液每周测定浓度与清洁度1~2次。
9、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，工作人员尽可能采用远距离操作技术，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。
10、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。
11、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。
12、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。
13、做好手术室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清洁→灭菌程序处理。
14、做好手术登记与统计工作。
辽宁省核工业二四六医院 临床介入手术室消毒灭菌效果监测制度
1、紫外线灯功率两月测一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周测比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日测浓度一次(2～5‰)。
2、消毒灭菌物品内放化学指示卡，外面贴有化学指示胶带，有打包者，质检者，灭菌日期标记，化学指示卡变成黑色，灭菌有效期七天。
3、工作人员的手及物品表面细菌学检查不得检出绿脓杆菌、金黄色葡萄菌。
4、每周空气细菌学检查，手术间细菌数＜200个/cm3。
5、一切无菌物必须保存在清洁、干燥、密闭的柜内，离地面不得少于25cm，离天花板不得少于50cm，离墙不得少于5cm。
6、配制各种消毒液应有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更换。
7、换下的脏被服不得随地乱丢，应在指定处存放及清点。
8、介入手术间应有专人管理，所用之物，应做到定点、定位、定数。
9、进入手术间必须严格执行无菌操作原则。
10、保持手术间整齐清洁，每晨术前用0.2～0.5％“84”液做平面清洁一次，每日空气消毒一次。
11、保养空调机，爱护使用，定期消毒，做到人离机停。
辽宁省核工业二四六医院
第三篇：临床介入治疗质量控制标准
湖南省临床介入治疗质量控制标准
（试用稿）
为了规范临床介入治疗工作，保证医疗质量与医疗安全，保障人民群众身体健康和生命安全，根据国家和卫生部有关法律与文件精神，结合我省实际情况，制定临床介入诊疗质量控制标准。
一、开展临床介入治疗技术的基本要求
1、开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当具备下列条件：
①独立的临床介入治疗医师、护士办公室，诊疗室，介入手术治疗室；医疗机构要有重症监护室；开展心血管病介入治疗的医疗机构有胸外科；
②有符合放射防护条件的心导管室；临床介入治疗手术间面积最低标准为50m2，并配备手术控制室、医生办公室、器材储备间、手术准备间、料理间等。
③医疗机构临床介入治疗室要求配备有心血管造影机、具有记录功能的心电及压力监测设备、除颤器、高压注射器、供氧设备、各种介入治疗的常用药品及急救药品箱；符合放射防护条件，机房内不应有非相关家具及器物，机房X线防护应大于0.5毫铅当量，控制室面积应能满足日常工作及机器维护要求，周边防护应大于1毫铅当量。
医疗机构拟开展冠心病介入治疗除满足上述条件外，还应当配备800mA，120KV以上并具有电动操作功能、影像质量和放射防护条件良好（最好数字化）的心血管造影机；医疗机构拟开展心内电生理检查和心律失常介入治疗除满足上述条件外，还应当配备八导联或以上的多导生理仪。
④具有临床介入治疗技术资质的医师。
⑤单独设置介入病房的医院要求至少配备病房主任1名，负责医生1名，经治医生1到数名，病房主管护师1名，护师及护士多名。
2、新开展临床介入诊疗技术的医疗机构应当向省临床介入治疗质量控制中心提出专业技术评价申请，并提交下列材料：
①开展临床介入诊疗项目申请； ②《医疗机构执业许可证》；
③已经具备的人员、技术条件和设备、设施情况； ④省级卫生行政部门规定的其他材料。
3、根据湖南省具体情况，一级医院目前暂不宜开展临床介入治疗工作。
二、开展临床介入治疗人员的基本要求
1、医疗机构开展临床介入治疗需配备一支专业的、经过培训合格的医、技、护队伍。独立从事临床介入治疗的医师应具备以下条件：
①取得《医师资格证书》和《医师执业证书》；
②具有主治或主治医师以上专业技术职务任职资格，并有3年以上临床诊疗工作经验；
③经过卫生部门认可的培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）的系统培训并考试、考核合格；
④在培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）完成培训后1年内，在上级医师指导下继续在符合开展临床介入诊疗技术条件的医疗机构，作为术者至少完成与培训期间要求相同的病例数；
⑤经2名具有临床介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格的医师推荐；
⑥所在医疗机构同意；
⑦在境外接受临床介入治疗系统培训6个月或6个月以上的医师，具有培训机构出具的证明，并经相关考试、考核，可申请开展相应的临床介入诊疗工作。
2、新开展临床介入诊疗技术的医师应当向省临床介入治疗质量控制中心提出专业技术评价申请，并提交下列材料：
①从事临床介入诊疗活动申请表； ②有效身份证明；
③《医师资格证书》和《医师执业证书》； ④专业技术职务任职资格证书； ⑤临床诊疗工作经历证明；
⑥卫生部认可的培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）系统培训证明和考试、考核合格证明；
⑦符合开展临床介入诊疗技术要求的医疗机构出具的该名医师完成介入诊疗规定病例数的证明；
⑧2名具有临床介入诊疗技术资质、具有主任医师专业技术职务任职资格医师的推荐书； ⑨省级卫生行政部门规定的其他材料。
3、临床介入手术室配备主管或者主管技师以上职称的技术人员，主管护师或者主管护师以上职称的护理人员。二级医院开展临床介入治疗工作原则上要求技师、护师在培训基地（或三级医院临床介入治疗相关专业）系统学习培训半年以上，并经考试、考核合格方可开展临床介入治疗工作。
三、开展临床介入治疗的执业要求
1、不具备上述临床介入诊疗技术条件的医疗机构和医师不得开展相应的临床介入诊疗工作。
2、医疗机构必须使用经国家食品药品监督管理局批准的介入诊疗器材，不得重复使用一次性介入诊疗器材。
3、医疗机构必须从具有资质、能提供良好培训和售后服务、严格执行不良反应监测报告制度的生产经营企业采购相应的临床介入诊疗产品。
4、实施临床介入诊疗应当与患者或其委托人签署知情同意书；当患者不具备完全民事行为能力时，应当与患者直系近亲属或其代理人签署知情同意书。
5、从事临床介入诊疗的医师发生二级以上负主要责任的医疗事故，应当接受再次相关培训并经考试、考核合格后，方可重新独立从事临床介入诊疗工作。
6、开展临床介入诊疗项目的医疗机构应当建立介入诊疗器材管理制度和比较完善的数据库；使用后要求将植入体条形码(产品编号)贴于病历或介入手术记录以备查；认真执行介入器材的处置制度。
7、积极参加学术交流活动，独立从事临床介入诊疗的医师每年至少取得国家一类继续教育学分8分或二类继续教育学分10分。
四、临床介入治疗科室管理制度
1、各级医师(主任、副主任、主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士、主任技师、副主任技师、主管技师、技师及技士)岗位责任制度，职责明确。
2、急诊病人术前严格实行首诊负责制、查房制、术前讨论制、疑难会诊制，层层把关，必要时组织省介入治疗质控中心专家会诊或省外专家会诊，急诊病人执行报告制。
3、临床介入治疗工作制度，坚持介入手术前访视病人制度、手术前对病人病情评估记录，有介入手术前与病人、病人家属谈话和签字的制度；对危重疑难病例有手术前讨论或向上级医师、机构咨询的制度；交接班制度，定期质量评估 制。
4、诊断结论报告审核制：临床介入手术后由主治医师或主治以上医师审核后作出结论，疑难病例须经科室讨论。
5、资料借阅工作制度。
6、严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。
7、坚持手术病理追踪制度与随访制度，提高临床介入影像诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。
8、建立差错事故登记，严重不良事件的讨论和报告制度。
9、临床介入治疗科室成立以科主任、技术组长、护士长等人组成的医疗质控考评小组。
五、医德医风建设要求
从事临床介入治疗的工作人员要求有良好的医德医风，具体要求参照1988年12月15日中华人民共和国卫生部发布《医务人员医德规范及实施办法》中有关规定执行：
1、严格按照医疗操作技术规则执行。
2、救死扶伤，以病人为中心，千方百计为病人解除疾痛。
3、尊重病人的人格与权利，履行告知义务。
4、文明礼貌服务，遵纪守法及规章制度，拒收红包、礼品及回扣。
5、钻研业务、精益求精。
六、临床介入治疗各专科的医疗项目的质量控制标准与评价办法由省临床介入治疗质量控制中心另行制定。
附件一：临床介入工作室工作制度
1、临床介入治疗室工作人员应具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，反应灵活，有较强的应急能力。
2、值班者严守岗位，随时准备接受紧急手术，病人入手术间后，手术间不得离人。
3、临床介入工作室护士负责导管手术的配合工作。
①了解介入科手术操作方案及步骤，准备术中全部手术器械，导管及附件等； ②准备必要的药物及造影剂等，配合手术医生进行抢救工作； ③术后手术器械、导管清洗、整理和消毒。
4、临床介入工作室技术员需受过DSA的专业技术培训，熟悉造影专业知识，熟练掌握X线机、电视录像机的操作，熟练掌握工作站的操作、胶片的冲洗技术及高压注射技术，负责机器的维护与保养，做到专人专责。
5、严格控制介入室内人员的密度与流量，进入介入手术室的工作人员必须穿好工作服，换鞋入内，进入手术间需戴好口罩。凡进入介入室的见习参观人员，必须严格遵守介入室的参观规定和接受介入室人员的指导，不得到处走动。非值班人员不得擅自进入手术间，一切私物不得带入工作区。
6、临床介入工作室内一切物品、仪器、药物等物应分类，定位放置，专人保管，定期检查检修，以保证使用，用后及时补充及归原，剧毒麻醉药品需加锁保管。
7、临床介入工作室随时保持整洁，清洁工具分区使用，手术间每日湿式打扫两次，紫外线照射一次，每周彻底清扫一次，药物薰蒸一次，每月无菌培养一次(包括空气、灭菌后的物品、工作人员的手等)。
8、无菌物与有菌物严格分开，一切无菌物品必须专柜专室存放，标签清晰，并放有无菌效果指示卡，物品灭菌后一周未用者须重新消毒，各类浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更换消毒液，敷料贮槽每天消毒，泡手液每周测定浓度与清洁度1~2次。
9、做好X线防护，工作人员进入机房上台工作时须穿好铅衣，戴好铅围脖，工作人员尽可能采用远距离操作技术，认真贯彻执行保健条例，定期监测所接受的X线剂量，定期体检，同时做好患者的X线防护。
10、操作时严格遵守无菌操作规程，对一切违反无菌消毒原则的现象立即采取补救措施，不得将就马虎。
11、手术时严格认真，不得闲谈，手术过程中严格执行查对制度，对一切口头医嘱须经复述核对后方可执行，使用剧毒麻醉药及静脉用药时须经两人核对。
12、手术过程中严密观察病人情况，随时报告医生，集中精力注意手术进展情况，准确及时地供应所需物品，配合手术顺利进行。
13、做好手术室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清洁→灭菌程序处理。
14、做好手术登记与统计工作。
附件二：临床介入手术室消毒灭菌效果监测制度
1、紫外线灯功率两月测一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周测比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日测浓度一次(2～5‰)。
2、消毒灭菌物品内放化学指示卡，外面贴有化学指示胶带，有打包者，质检者，灭菌日期标记，化学指示卡变成黑色，灭菌有效期七天。
3、工作人员的手及物品表面细菌学检查不得检出绿脓杆菌、金黄色葡萄菌。
4、每周空气细菌学检查，手术间细菌数＜200个/cm3。
5、一切无菌物必须保存在清洁、干燥、密闭的柜内，离地面不得少于25cm，离天花板不得少于50cm，离墙不得少于5cm。
6、配制各种消毒液应有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更换。
7、换下的脏被服不得随地乱丢，应在指定处存放及清点。
8、介入手术间应有专人管理，所用之物，应做到定点、定位、定数。
9、进入手术间必须严格执行无菌操作原则。
10、保持手术间整齐清洁，每晨术前用0.2～0.5％“84”液做平面清洁一次，每日空气消毒一次。
11、保养空调机，爱护使用，定期消毒，做到人离机停。
第四篇：医院病历质量控制与评价
医院病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务办 护理部 病案室 病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、院病案管理委员会下设院病案质量评审小组
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及一名高年资医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师（主治医师以上职称）认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职称医师审签的病历都应达甲
级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务办、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务办负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊治计划及更改诊治计划等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：住院过程中一般不得少于三次，第一次为入院第2-3天、将诊断情况和拟实施检查、治疗方案与患者沟通，第二次为病情变化、有特殊治疗(包括手术、)或患者欠费时，第三次为出院时。如遇特殊情况，应及时记录。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同 4
前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；（3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行2010版《安徽省病历书写规范》及评分 标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。(见附件一)。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用 5
蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；每5处扣科主任5元。缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。对病历96分以上的（指大病历）、每份奖励住院医师2元、奖病历书写者1元。每5份奖励科主任5元。入院记录（小病历）、核心制度落实规范全面、医患沟通及时、交待病情清楚准确、不漏项者，每份病历奖励2元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室300元，乙级病历每份扣相关科室100元。
当月病历质量检查所发现的问题及奖惩情况见医院简报。
六、优秀病案评展规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：每月病案质量评审小组评出前5名优秀
病案，一年共累计60份，再经院病案管理委员会最终出10份，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、根据本院实际情况出院病历一周内上交医务办或护理部。每份病历超过期限1日扣科室2元，依此累计到科室人员将病历送至病案室为止。
3、医务办及护理部检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者按延期病历处理。
4、病案管理人员与各科室护士长交接出院病历，对不合格病历，病案管理人员有权拒绝签收。对入库病历，发现缺页及未质量评审的病历，每份扣病案管理人员2元，各科室出院病历送病案室前必须码好大页（病案员按大页核对），否则每份扣科室10元、质检护士2元。
5、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数 若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
注：从即日起病案质量管理按此规定执行。
附件一 病案质量单项否决内容
1、首页医疗信息未填写。
2、缺入院记录(实习医生所书写病历无上级医生审签视无住院病历)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误。
4、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划。
5、缺三级查房记录。
6、缺手术记录（为丙级病历）。
7、缺术前讨论（甲类、新开展、重大或致残手术，病程中要有讨论记录）及科主任或授权的上级医师签名确认。
8、危重病例24小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
9、疑难或诊断未确定的病例72小时内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
10、缺死亡病例讨论。
11、缺危重、死亡前的抢救记录。
12、缺术前第一手术者查看病人的记录。
13、缺麻醉记录单。
14、产科无新生儿记录。
15、缺出院记录或死亡记录。
16、规定传染病漏报的(临时医嘱内无记录)。
17、字迹潦草（包括签名）难以辨认三处以上（为丙级）。
18、不正确的涂改病历（刀刮、粘贴等）。
19、缺有创检查（治疗）协议签字书书或缺患者（或近亲属）签 8
名。
20、病历记录系拷贝行为导致原则性错误。
21、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单。
22、缺页缺项致病历不完整或记录内容前后矛盾。
23、病历中摹仿或代替他人签字。
24、低资历的医师、试用、实习、进修医务人员未按规定的内容书写病历。
25、缺手术协议签字书或缺患者（近亲属）签名。
26、缺麻醉协议签字书或缺患者（近亲属）签名。
27、输血治疗患者缺患者（近亲属）签名的协议签字书。
附件二 优秀病案评审标准
1、病历书写字迹工整，签名规范。
2、病历首页填写完整、正确。
3、入院记录
(1)主诉简明完整可导致第一诊断。
(2)现病史与主诉紧密结合，能反映主要疾病的发展变化过程，有鉴别诊断资料，记录重点突出、层次清楚。(3)过去史、个人史、家族史记录详细、齐全。
(4)体格检查全面系统，阳性体征及有鉴别意义的阴性体征记录详细，专科检查记录完整。
（5）实验室检查、器械检查齐全。
（6）入院3日内明确诊断，主要诊断无遗漏。
4、首次病程记录有诊断依据和鉴别诊断分析，有详细的诊疗计划。
5、三级医师查房制度完善，查房内容能反映各级医师水平，副主任医师查房必须提出对疾病的进一步治疗方案。
6、教学查房记录规范、内容新颖，具有国内外新进展。
7、医患沟通记录完善。
8、疑难危重病历讨论、手术前讨论、死亡讨论等记录规范。
9、输血病历要有血细胞分析、血型、输血前检查，输血治疗同意书签定，病程中要有输血（血型、成分、输血量）记录及输血后效果记录。
10、各类化验检查报告单齐全，粘贴整齐。
附件三 住院病历书写特别说明
1、实习医师、试用期医师、进修医师不能模仿或代替本医疗机构合法执业医师签字。其所开医嘱、处方及所书写病程记录均须上级医师签字。
2、上级医师审查修改下级医务人员书写的病历，包括住院病历、入院记录、护理记录均应在72小时内完成。
3、表格式病历中没有的项目用“—”表示，不能空项。
4、所有“知情同意书”、“委托书”、医患沟通记录等医患双方应及时签字。并应在治疗或手术实施前完成。
5、疾病诊断名称应按《ICD-10国际疾病分类第十版》书写；手术、各种治疗操作的名称应按《ICD-9-CM-3》中的名称规范要求书写。
6、抢救危重患者未能及时书写病历，允许在抢救结束后6小时内补记有关病历，但要写明补记时间。
7、转出记录：应包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄，病史摘要，入院诊断，治疗经过，目前情况，目前诊断，转科目的，提请接收科室注意事项等。转出记录书写完毕后所留空行处应划斜线标示，不得再加其他文字内容。转入记录另起一页书写。
8、住院病人门诊病历中应有本次住院相关记录。
9、表格病历填写不能有空项，应逐项填写详细，尤其疾病的主要症状和体征不能漏填。
第五篇：医院病历质量控制与评价
凌海市中医医院
病历质量控制与评价
为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：
一、病案质量管理实施全程监控
（一）、医院病案管理委员会：由病案室、病案质量评审小组、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务办、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。
业务院长
医院病案管理委员会
医务科护理部病案室病案质量评审小组
科室质控小组
医师、护士
（二）、病案质量评价小组、质控小组
1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：
2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师组成。
（三）、实行“病案质量三级管理制度”
一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、重大手术病例(甲类手术)应重点检查，检查后科主任或高级职称医师审签。经科主任或高级职 1
称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。
二级管理：医务科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间及范围内予以完善。
三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。
二、病历书写要求
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。字迹清晰、表达准确、语言通顺、重点突出、主次分明。严禁刀刮、涂改、伪造、隐匿、销毁。
（一）住院病历质量要求
1、病历书写应入院后24小时内完成。
2、由实习医师书写的病历，住院医师要审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。住院医师书写的病历，主治医师应审查修正并签字。
3、进修、实习、试用期医师不能书写的病历内容有：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录。
4、病人因同一种疾病再次入院，应写再次入院病历。
5、病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，记于病程记录内。
6、首次病程应入院8小时内完成（抢救急危病人，应在抢救结束后6小时内完成）。内容必须包括：病例特点、初步诊断、诊断依据并列出主要鉴别诊断、制定诊疗计划及施行的诊疗措施。
7、上级医师查房记录：主治医师（或科主任）首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。查房间隔时间视病情和诊疗情况确定，一般每周2次。副主任医师（或业务副院长）查房每周1-2次。内容要有对病史和体征的补充、中医辩证分析、治则、用药讲解要点等。
8、日常病程记录包括病情变化、检查所见(包括体检及相关辅助检查)、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录住院前三天每天记录1次，一级护理病人一般每天1次、二级护理每三天1次、三级护理每5-7天一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写会诊记录并签字。
10、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
13、沟通记录：内容：诊断情况和拟实施检查、治疗方案、病情变化、特殊治疗(包括手术)、遇特殊情况等。要有患者或其委托人应签字。各种知情同意书与患沟通后也要有患者或其委托人应签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划由经治医师书写，科主任检查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
（二）门诊病历质量要求
1、一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄（周岁）、详细住址或工作单位、就诊日期、就诊科室。
2、初诊病历
（1）主诉：主要症状+症状（部位）+时间；
（2）病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）;
（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征；
（4）其他：必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录；
（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议；
（6）处理：应正确及时。
（7）对实施抢救的急诊病人，抢救结束后要立即将血压、脉搏、呼吸、体温、意识状况、救治措施与抢救经过记录于病历上。对急诊抢救无效死亡者，要记录参加抢救人员姓名、职称和职务，死亡时间、死亡原因、死亡诊断要记录病历上，必要时病历交病案室保存。
（8）凡门诊实行的小手术（包括人工流产）病历中要及时记录手术名称、方法、时间、术中、术后情况。
3、复诊病历
（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述；
（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现；
（3）补充的实验室检查和特殊检查；
（4）三次不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期，并签名。
4、医师签名：应签全名、并写明技术职称，字迹清楚。
注：凡达不到上述要求者属不合格病历。
三、病历质量评审及奖惩细则
（一）、评审标准
1、严格执行《中医病历书写规范》及评分标准。
2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。
（二）、门诊病历检查及奖惩规定
1、门诊病历由医疗质量评审小组负责抽查。
2、在检查过程中发现门诊病历未书写完整或未书写者，每份病历扣科室10元，每漏项一处、扣责任医师2元，每5处扣科主任5元。每月抽查门诊医师病历各10份，均书写规范、及时、字迹清晰、内容完整、无漏项、涂改、刀刮现象，奖励门诊医师2元，每50份达标，奖励科主任5元。
（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定
辅助检查报告单、能打印的一律打印，不能打印的、填写项目要齐全无误，漏填或错填、每项扣报告者2元。报告单必须由相关执业医师亲自签名、不能代签，违者扣相关者10元。对要求开申请单的辅助检查、一律开申请单，否则相关科室拒绝出据报告。开具申请单及填写报告单一律使用蓝黑钢笔、碳素墨水笔，需要复印的报告可使用蓝色圆珠笔。
（四）、住院病历检查及奖惩规定
医务办及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50元。
住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历。
（五）、终末病案评审规定
每月抽查各专科终末病历比例为20％，终末病历40份以下的科室抽5～10 份（其中待诊、疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医
患纠纷病历等必查）。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并每份扣科室100元。对缺项、漏填、错填者，每处扣住院医师2元；对刀刮、涂改者，每处扣住院医师20元；缺沟通记录、每次扣住院医师5元。核心制度落实、每缺一项扣住院医师5元。经医疗质量评审小组检查发现的丙级病历，每份扣相关科室200元，乙级病历每份扣相关科室50元。
当月病历质量检查优秀者，适当上浮绩效。
六、中医病案展评规定
每年进行一次全院优秀病案展评。
1、评选程序：院病案管理委员会对每个临床科室抽调10份病历，进行全院展览、奖励。
2、优秀病案评审标准（见附件二）。
3、奖励：展评优秀病历10份，分一、二、三等分别给予奖励。
七、出院病历回收、保管管理规定
1、按照病历书写规范要求住院病案原则上永久保存。
2、出院病历3天内必须归档。每份病历超过期限逾期不送者扣当事医师1.00/份/天。
3、医务科及质控办检查后，对不合格、不完善病历退回相关科室。科室应及时修改并于3日内送回病案室，逾期不送者扣当事医师20.00/份。
4、丢失病历每份扣相关责任人50元，扣科室300元。病案室半年统计上报一次入院病人数及出院病历返回数，入院病人数-现住院人数=出院人数若出院人数与出院病历返回数不符，所缺病历按丢失病历处理。
八、关于病历首页填写的相关规定
1、首页科主任签字栏：必须由科主任或科副主任审签，其他人员不能代签。发现代签按有关规定处罚。
2、首页不能有空项，身份证号要如实填写，患者实在不能提供的要写
明原因，邮编不能提供的；写未提供，电话号码、进修医师等没有的、要画“-”来表示。
点击咨询 