超声引导下区域阻滞

第一篇：超声引导下区域阻滞

超声引导下区域阻滞/镇痛管理的专家共识/指南

中华医学会麻醉学会区域麻醉学组

近年来，超声在区域阻滞中的应用日益广泛。现有的文献主要集中于超声引导下肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋路臂丛神经、坐骨神经及股神经阻滞，对超声引导下腰丛、腹腔神经丛及星状神经节阻滞也有报道。已经证实，使用超声引导可明显降低成人、儿童及临产孕妇神经轴阻滞的难度。

传统的外周神经阻滞技术没有可视化引导，主要依赖体表解剖标志来定位神经，有可能针尖或注药位置不理想而导致阻滞失败；在解剖定位困难的病人，反复穿刺和操作时间的延长导致病人不必要的疼痛，并使操作者产生挫败感。在区域阻滞中使用超声引导，可清晰看到神经结构及神经周围的血管、肌肉、骨骼及内脏结构；进针过程中可提供穿刺针行进的实时影像，以便在进针同时随时调整进针方向和进针深度，以更好地接近目标结构；注药时可以看到药液扩散，甄别无意识的血管内注射和无意识的神经内注射；此外，有证据表明，与神经刺激器相比，使用超声引导可缩短感觉阻滞的起效时间，提高阻滞成功率，减少穿刺次数，减少神经损伤。

超声引导下区域阻滞技术的基础是超声图像的获取和组织结构的辨识。在日常区域阻滞工作中熟练使用超声，需要熟练掌握超声成像的基本原理和超声仪器的使用方法，熟悉扫描部位的解剖结构，并能选择适宜的扫描技术获得更好的超声影像，且熟练掌握进针技术，使穿刺针能顺利到达目标结构。

一、推荐操作者需掌握的超声知识 1.超声仪的基本结构 2.各类超声探头成像特点 3.超声仪各功能键的使用

4.了解医学领域超声波的常用频率及不同超声频率与穿透性和成像质量的关系 5.超声波与组织接触后发生的声学反应及生物学效应

6.理解高回声、低回声及无回声的含义及人体不同组织、结构表现在超声图上的回声特点

7.熟悉脂肪、肌肉、骨骼、血管、神经、肌腱等常见组织的超声影像学特点 8.了解超声实时成像、血流多普勒和能量多普勒成像的基本原理 9.常见伪像的识别 10.能够对静态影像及动态视频进行存储及记录，并能将其归档

二、推荐操作者需掌握的操作技能(一)超声仪器常用的参数设置 1.图像深度的调节

选择适宜的深度可更好地显示目标结构。适宜的深度是指将目标结构置于超声图像的正中或使深度比目标结构深1cm。2.增益的调节

即时间/距离补偿增益。超声在穿过组织时会发生衰减，调节增益补偿衰减，能够使组织结构内部与表面的回声一致。3.焦点的调节

选择适宜的焦点数，并调节聚焦深度，使聚焦深度与目标结构深度一致。4.合理使用多普勒功能

利用多普勒效应帮助鉴别血管及药物扩散方向。(二)探头的选择

探头既是超声波的发出装置，也是超声波的接收装置。探头内的压电晶体发出超声波，超声波碰到物体后反射回来，由探头接收并将反射回来的超声波转换成电压信号，通过超声仪处理后形成影像。

根据探头内压电晶体的排列方式，探头可分为线阵探头，凸阵探头，扇形探头等，线阵探头获取的超声影像为方形，而凸阵探头和扇形探头获取的超声影像为扇形。根据探头发出的超声波频率，可分为低频探头与高频探头，低频探头穿透性好，分辨率低，而高频探头穿透性差，但分辨率高。因此，目标结构较表浅应选择高频线阵探头，而目标结构位置较深时应选择低频凸阵探头。(三)扫描技术

即探头的运动方式，可总结为英文单词“PART”。

P：pressure加压，利用不同组织结构在不同压力下的不同表现加以区别，如：静脉可被压闭而动脉不能。

A：Alignment，沿皮肤表面滑动探头。一般用于追溯某结构的走行。R：Rotation，旋转探头，以获得目标结构的横断面或纵切面。

T：Tilting，倾斜探头，改变探头与皮肤的夹角即改变超声的入射角度。超声束与目标结构呈90°入射时，超声束可被完全反射并被探头接收，此时图像最清晰。

(四)进针技术

根据穿刺方向与探头长轴的关系分为平面内（in-plane）、平面外（out-of-plane）两种进针技术。平面内技术是指穿刺方向与探头长轴一致，在超声影像上可看到针的全长；平面外技术是指穿刺方向与探头长轴垂直，在超声影像上，穿刺针表现为一个高回声的点，但不能区分针尖与针体。

穿刺时可根据个人习惯选择进针技术。对操作风险较高的部位如锁骨上臂丛神经阻滞，应选择平面内技术，实时观察针尖位置，避免损伤临近组织。(五)导管技术

1.短轴平面内进针后放置导管

此法的优点：短轴易确认靶神经位置，同时，超声下可显示针体及针尖，便于穿刺针准确定位神经。

此法的缺点：首先，始终保持针体在超声平面内有一定难度，当定位深部神经时，超声下针尖的辨认更为困难；另外，由于穿刺针垂直于神经，导管穿过针尖后，可能与神经交叉，造成置管成功率下降。因此，推荐置管长度为超出针尖2～3cm。2.短轴平面外进针后放置导管

类似传统神经刺激器定位技术，理论上导管易于靠近神经，因此，导管通过针尖后可适当增加放置长度。推荐置管长度为超出针尖3～8cm。

此法缺点是无法观察前进的针尖，理论上可能增加意外碰触神经、血管、腹膜及胸膜等重要结构的机率。然而，由于穿刺针与神经平行，因此，穿刺到神经的可能性较小。实际操作中可联合观察组织运动及“水定位”技术确定针尖位置。3.长轴平面内进针后放置导管

理论上，此技术结合了上述两种方法的优点，同时避免了缺点。超声下可视神经长轴、针体/针尖及导管。然而，实际工作中难以做到保持神经、穿刺针及导管在同一超声平面内。(六)适应症和禁忌症

同传统区域阻滞，详见《区域阻滞并发症手册》。

根据病情和手术种类选择合适的区域阻滞入路和阻滞用药。具体实施过程详见《超声引导下外周神经阻滞操作手册》。(七)无菌技术 穿刺部位常规消毒铺单。

注意探头及其缆线均应保持无菌，尤其在进行椎管内阻滞和连续外周神经阻滞置管时，更应严格无菌。可选择无菌贴膜和无菌保护套。穿刺时要使用无菌耦合剂以避免穿刺部位感染。

三、提高超声引导下区域阻滞/镇痛的安全性

尽管在超声引导下操作，但仍不能避免局麻药全身毒性反应、神经及重要脏器的损伤，推荐如下：

(一)对于初学者或无法清晰辨认神经的情况下易发生神经内注射，建议： 1.联合神经刺激器定位。

2.避免在患者全麻下或深度镇静下操作。

(二)如神经周围存在小血管或血管丰富，建议使用彩色多普勒以区分血管及神经结构，避免血管内注药。

(三)危险区域操作（如锁骨上臂丛神经阻滞）时采用平面内技术。

(四)超声引导技术可明显减少区域神经阻滞局麻药用量，使用局麻药最小有效容量以减少局麻药全身毒性反应。

四、临床常用超声引导下区域阻滞/镇痛技术(一)颈部 颈丛

颈丛神经来源于C1至C4，分为深丛和浅丛。

颈深丛神经出椎间孔经横突结节间沟下行，向外分布于颈部肌肉及其它深部组织。膈神经是颈深丛最重要的分支，支配膈肌，其感觉纤维也分布于胸膜、心包及膈下面的部分腹膜。右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。颈丛神经经胸锁乳突肌深部由内侧向外侧走行，于Erb's点（胸锁乳突肌后缘中点）穿出颈筋膜浅层形成颈浅丛，分为升支、横支和降支，支配枕部、耳部、颈前区和肩部的皮肤及表浅组织。主要分支包括枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经。

在颈筋膜浅层与颈筋膜深层之间、胸锁乳突肌后方的区域，颈丛神经相对集中，称为颈神经通路（Cervical Nerves Pathway）。适应证

同传统颈丛阻滞。注意事项

几乎所有的颈深丛阻滞均伴有膈神经麻痹，表现为膈肌运动幅度减退或膈肌麻痹。使用超声引导和减少注药剂量并不能避免膈神经阻滞的发生，因此进行颈丛阻滞严密监护并备好气管插管。局麻药用法及用量

超声引导下C4入路颈深丛阻滞将局麻药注射到C4神经根旁，常用药量为2～5ml。

超声引导下颈浅丛阻滞可将局麻药注射到Erb's点处的颈深筋膜浅层表面，单侧用量为10～15ml。

超声引导下颈神经通路法颈丛阻滞将药物注射到颈神经通路，可同时阻滞颈浅丛和部分颈深丛的神经，单侧常用量为10～20ml。(二)上肢

1.肌间沟入路臂丛神经阻滞 适应证

锁骨、肩、上臂和前臂（除内侧区域）的手术麻醉及术后镇痛；肩和上臂相关区域（冻结肩、肩周炎、带状疱疹后神经痛、截肢后幻肢痛及肿瘤相关疼痛等）的疼痛治疗；连续肌间沟臂丛神经阻滞可以应用于相关支配区域的术后镇痛和肩部康复疗法镇痛治疗。注意事项

1）肌间沟阻滞能有效阻滞臂丛上干和中干，偶可蔓延至下干，因此对于肘内侧、前臂及手部尺侧的手术麻醉效果欠佳。

2）目前循证医学结果显示，肌间沟臂丛神经阻滞时所需局麻药的最小有效容量为5.1ml，但即使此容量的局麻药依旧可引起膈神经阻滞。对于正常肺功能的患者单侧膈神经阻滞不会造成显著危害，而对于肥胖、COPD、对侧膈神经麻痹患者，将会带来显著影响，可造成术后呼吸功能障碍。

3）由于肌间沟接近于脊神经根水平，神经所含纤维结缔组织较少，易发生神经损伤，因此定位注药时建议连接神经刺激器，阈值在0.3～0.5mA为合适电流，若阈值过低则有神经内注射引起脊神经根损伤或鞘内注射可能性。局麻药用法及用量 1)单次技术 通常使用局麻药20～30ml。2)导管技术

通常使用，0.15%～0.%2罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。

2.锁骨上入路臂丛神经阻滞

锁骨上区域为臂丛神经的干或股。使用传统技术时气胸发生率高，在无超声引导的情况下不建议用于门诊病人。适应证

肘关节、前臂和手部区域手术麻醉及术后镇痛。注意事项

1)锁骨上臂丛神经与胸膜距离在1～2cm以内，为避免发生气胸，建议采用平面内技术。

2)锁骨上区域常见肩胛上动脉和颈横动脉，建议使用彩色多普勒以鉴别低回声的血管和神经结构，避免发生血管内注药。局麻药用法及用量

通常使用0.4%～0.5%罗哌卡因25～40ml。3.锁骨下入路臂丛神经阻滞 适应证

1)一般适应证：肘关节、前臂和手部区域手术麻醉及术后镇痛。2)特殊适应证：

a)急性创伤前臂骨折：患者常因剧烈疼痛不能配合调整患肢体位，无法进行需外展患肢的其他臂丛入路，此时，如使用神经刺激器定位，刺激电流引发患肢肌肉运动会加重其疼痛感，故推荐仅使用超声定位。

b)肘关节松解术：患者术后需及早开始关节屈伸功能锻炼，维持手术效果，优化预后。连续锁骨下臂丛神经周围置管，可有效减低术后运动VAS评分，改善功能锻炼依从性，提高患者满意度。

c)腕部骨折及内镜手术：手术时间较长，通常需要反复使用止血带，锁骨下臂丛神经阻滞可有效覆盖臂内侧皮神经及部分肋间神经，延长止血带使用时间，减少止血带反应。如配合连续置管技术，可提供良好术后镇痛效果。注意事项 1)单次技术

为避免意外血管损伤，穿刺过程中建议实时显示腋动脉和腋静脉，同时显示穿刺针针体和针尖。

观察局麻药播散非常重要。如果其播散仅限于神经血管束浅层，阻滞成功率很低，此时需要重新调整进针角度，以保证动脉周围270°局麻药的分布。2)导管技术

目标位置为腋动脉后方6～7点，臂丛神经后束周围。

一些患者锁骨角度锐利，探头放置后，一端已紧贴锁骨，无法从头侧进针，此时可选择平面外进针，或从探头远离锁骨端平面内进针。局麻药用法及用量

1)单次阻滞：通常使用局麻药30mL。

2)连续阻滞：负荷量：0.5%罗哌卡因30mL；术后镇痛：0.2%罗哌卡因，背景量5mL，PCA 5mL，锁定时间30min。4.腋入路臂丛神经阻滞

臂丛的三束及腋动脉位于腋鞘中，在胸大肌止点水平，臂丛的三个束已形成具体的终末神经。正中神经来自内侧束和外侧束，是终末神经中最粗大和浅表的一支，在上臂同腋动脉伴行。尺神经是内侧束的延续，它同前臂内侧皮神经一起走形于腋动脉内侧。桡神经是臂丛后束延续，走形于腋动脉后方。肌皮神经位于喙肱肌和肱二头筋膜之间。适应证

1)一般适应证：肘关节以下、前臂和手部区域手术，术后镇痛。2)特殊适应证：

a)断指再植术：适宜连续腋路臂丛神经周围置管，手术时间长，可按需补充局麻药；再植后手指需保证良好血运，疼痛或血管痉挛导致的血运障碍均会影响手术效果，持续输注局麻药镇痛及扩张血管，尤为重要。

b)腕部骨折闭合复位术：此类患者多为饱胃，高龄且合并较多内科疾病，顺利进行复位术需完善阻断包括肌皮神经在内的全部4支臂丛神经终末支，超声引导下可精确定位，减少每支神经局麻药用量，快速起效。

c)腋窝或前臂严重烧伤瘢痕：体表定位困难，使用超声可视血管及神经，可获确切阻滞效果。d)已行多次腋路臂丛阻滞者：患者腋鞘内可能含有大量分隔间隙，体表定位及神经定位易导致组织效果不完善，超声可视药物扩散与神经位置关系，提高阻滞成功率。注意事项

1）尽量确认每支终末神经与动脉位置关系，根据解剖特点，设计进针路径，按需调整方向，使针尖接近每支神经并注药，确保其充分包绕神经扩散。2）腋鞘内血管丰富，需辨识其位置，探头施加压力，使其管腔闭合，避免血管损伤。

3）腋窝处细菌定植比率高，易发生感染，术前需备皮，操作时注意无菌，术后置管不应超过5天。局麻药用法及用量 1)单次技术

通常使用局麻药30mL；或每支神经5～10mL。2)导管技术

通常使用0.15%～0.2%罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。(三)下肢 1.股神经阻滞

股神经阻滞简单易行，属临床基本操作。适应证

单独应用时适用于大腿前方手术及大腿和膝部手术的镇痛治疗。然而，当股神经阻滞与坐骨神经阻滞联合应用时，可用于几乎整个下肢的麻醉。连续股神经阻滞常用于全膝关节置换及前交叉韧带重建术的术后镇痛。注意事项

股神经位于髂筋膜和髂腰肌之间，神经的轮廓难以清晰显示。为避免神经损伤，建议由外侧进针。因神经横断面的外侧轮廓较内侧显更清晰。局麻药用法及用量

超声引导下股神经最小有效容量为15ml。局麻药通常用量为15～30ml。2.闭孔神经阻滞 适应证 闭孔神经常联合骶神经和股神经阻滞，以满足大部分下肢手术要求。此阻滞可用于改善患者对止血带的耐受程度，并且提高术后镇痛的质量。在膀胱电切手术中用以防止内收肌收缩。闭孔神经阻滞还可用来诊断及治疗髋关节的疼痛综合征，并缓解内收肌的痉挛 注意事项

闭孔神经后支位置较深，超声下难以辨认针尖的位置，尤其使用平面外技术时。“水定位”技术有助于确认针尖的位置，而“水分离”技术能够在注药前分开筋膜层，提高阻滞成功率。局麻药用法和用量

阻滞每支神经（闭孔神经浅支和深支）需局麻药5～10ml。注药后可见局麻药在筋膜层内扩散，筋膜层扩张，局麻药包绕高回声的神经结构。3.臀下入路坐骨神经阻滞

坐骨神经从梨状肌下孔穿出后，向外下方走行，在坐骨结节和大转子水平，神经位于两者连线的中点的深部，稍偏内侧。此区神经较臀区阻滞更为表浅。适应证

坐骨神经支配区域手术操作，与股神经或腰丛阻滞联合可完成膝关节以下手术，术后镇痛。注意事项

臀下区域坐骨神经因回声不强，常难以确认。可采用由远及近追溯神经的方法定位（由腘窝至臀下区域），此方法在患者俯卧位时更易实施。部分患者臀下区域坐骨神经扁而宽，短轴难以确认，采用长轴扫描有助于辨认神经，必要时联合神经刺激器定位。局麻药用法及用量 1)单次技术 局麻药20～30ml。2)导管技术

通常使用0.15%～0.2%罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。4.腘窝入路坐骨神经阻滞

走形于腘窝的坐骨神经，其外侧边界为股二头肌的长头，内侧为半膜肌和半腱肌。坐骨神经最为表浅，腘动脉和腘静脉位于坐骨神经深层。坐骨神经在腘窝区已分为外侧的腓总神经和内侧的胫神经。适应证

膝关节以下坐骨神经支配区域手术操作；与隐神经阻滞联合可完成膝关节以下手术，术后镇痛。注意事项

1)如坐骨神经未能清晰显示，可调整探头角度使超声束朝向足部。在腘部远端，坐骨神经的走形更为表浅。将探头角度朝向足部可以使超声束与神经呈90°，从而使神经更易显影。

2)如神经显影比较困难，可让患者跖屈或背屈足部。在足部的运动过程中，常可以观察到胫神经和腓神经上下移动的“跷跷板”征。局麻药用法及用量 1)单次技术 局麻药20～30ml。2)导管技术

通常使用0.15%～0.2%罗哌卡因，背景量5ml/h，PCA5～10ml/次，锁定时间30min。(四)躯干 1.胸椎旁阻滞

胸段椎旁间隙为肋骨头及肋骨颈之间的楔形区域，后壁为肋横突韧带，前外侧壁为胸膜及胸内筋膜，内侧壁为椎体、椎间孔及椎间盘。椎旁间隙向外于肋间隙相通，向内与椎管腔连接，并与上下相邻节段的椎旁间隙相通。椎旁间隙内走形了肋间神经、脊神经后支、肋间动静脉、交通支及交感链。适应证

主要适用于椎旁肌肉群前侧的手术麻醉和术后镇痛。

常用于下列手术术后镇痛：乳腺手术，开胸手术，胸腔镜手术，胆囊手术，肾及输尿管手术，阑尾及疝气手术。

可用于下列手术麻醉：乳腺手术，疝气手术，胸壁表浅手术。注意事项

1）下列情况需谨慎使用胸椎旁阻滞： a)脊柱侧弯患者：容易刺破胸膜。b)肺气肿患者：容易刺破胸膜。c)胸部手术术后患者：会导致胸椎旁解剖结构的改变，或肺组织与胸壁粘连容易刺破肺脏。

d)低血容量及血流动力学不稳定患者：由于阻滞了单侧交感神经，对于正常患者无显著影响，但对此类患者应谨慎实施。

3）如需术后镇痛可沿穿刺针置入导管。由于针尖指向内侧，连接镇痛泵前应行X-ray检查以除外导管尖端进入椎间孔。

4）穿刺针方向偏向中性或针尖位置靠近硬膜套袖或椎间孔，有出现硬膜外、硬膜下或全脊麻的可能性。因此针尖不要偏向中线，注药前应注意仔细回抽。5）局麻药向头侧或尾侧扩散，有出现Horner’s综合征及上下肢感觉改变可能性，多为一次性注入大量局麻药引起，因此对于手术范围较广的患者，可实施多节段小剂量注射。

6）有延迟性气胸发生的可能性，因此术后应注意监护与观察。局麻药用法及用量

每个节段需注入局麻药3～5ml。

除在T12水平椎旁间隙为腰大肌阻断外，上下相邻的椎旁间隙均相通，因此一般情况下仅需在手术切口平面的椎间隙行单点阻滞即可。一般单次注射局麻药10～20ml。如需置管行持续镇痛，可注射0.125%～0.2%罗哌卡因，注药速度5ml/h。2.肋间神经阻滞

肋间神经源自于T1～T12脊神经前支，出椎间孔后进入相应的肋间隙，在距椎间孔约3cm处穿出后肋间膜进入肋下沟，与其上方伴行的肋间动、静脉一起走行于位于肋间内肌和肋间最内肌之间的平面内。肋间神经在接近腋中线处自皮下浅出，发出外侧皮支，其主干形成前侧皮支，支配胸部及腹部的皮肤和肌肉。适应症

肋间神经阻滞适用于下列手术的术中及术后镇痛：开胸手术，肋骨骨折，胸腔闭式引流、乳腺手术及上腹部手术。可用于胸壁表浅手术的手术麻醉。注意事项

1）进针过程中注意明确针尖位置。穿刺后注意观察胸膜滑动征及彗星尾征是否存在，若存在则可基本排除气胸风险。

2）由于肋间神经紧邻肋间动静脉，且需要多点阻滞，因而易发生中毒，因此注药前应仔细回抽并控制局麻药总量。

3）穿刺前应使用多普勒技术明确肋间血管位置，注意避免损伤肋间动脉。4）需强调的是肋间神经一般较难识别，尤其是T5以上，所以阻滞时往往是将局麻药注射于肋骨下缘，肋间内肌及肋间最内肌之间的平面内即可。5）由于硬膜鞘可以延续到旁侧8cm，因此要注意椎管内麻醉的危险。6）肺气肿及胸部手术术后患者容易刺破肺脏，应谨慎实施。局麻药用法及用量

由于肋间间隙存在着神经的交叉支配，因此肋间神经阻滞需同时阻滞切口所在间隙及相邻上下两个间隙的肋间神经。一般每个间隙注射局麻药5～10ml。3.腹横肌平面阻滞

支配前腹壁的神经来自于T6～L1神经根，它们在分支进入前腹壁之前将穿过位于腹内斜肌和腹横肌之间的神经血管平面（TAP），此外，在这一平面内，T6～L1神经与相邻节段神经紧密联系并且广泛分支。将一定量局麻药注射入这一平面可阻滞支配前腹壁皮肤及肌肉感觉的神经。适应证

经腹前列腺切除术、肠切除术、胆囊手术、剖宫产术、经腹子宫全切术、阑尾切除术，以及疝修补术的术中及术后镇痛。注意事项

1)由于脊神经的支配是双侧性的，因此阑尾、疝气及胆囊手术仅需行单侧TAP阻滞，而腹正中切口肠道手术、子宫手术及前列腺手术需行双侧TAP阻滞。2)TAP内走行了腹壁上动脉及旋髂深动脉。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。3)行右侧TAP阻滞时应常规触诊肝脏下缘以防穿刺肝脏。

4)使用平面内技术进针实时观察针尖位置，以避免腹膜或腹膜内脏器穿刺的发生。

局麻药用法及用量

每侧注入局麻药20～25ml。4.髂腹下-髂腹股沟神经阻滞

髂腹下神经来自于T12及L1神经的前支，在腰方肌表面向下走形，至髂嵴前上方穿出腹横肌，进入腹内斜肌及腹横肌之间的腹横筋膜平面（TAP）。髂腹股沟神经来自于L1神经前支，向外下斜行穿过腰方肌和髂肌，在髂嵴前部，髂腹下神经下方穿出腹横肌，进入 TAP内。两支神经间距离一般不超过1cm。适应证

可用于疝修补术、剖宫产术及开腹子宫切除术术中及术后镇痛，也可用于取髂骨植骨手术。注意事项

1)旋髂深动脉进入TAP后，将与髂腹股沟神经伴行向上走形。注药前应仔细回抽以防局麻药入血。

2)使用平面内技术进针实时观察针尖位置可很好地避免腹膜或腹膜内脏器穿刺发生。

3)有3.7%～5%的患者会出现一过性的股神经阻滞，这是由于局麻药沿髂筋膜间隙扩散引起，出现后应注意保护下肢直至阻滞消退。局麻药用法及用量

单侧疝修补术仅需进行单侧髂腹下-髂腹股沟神经阻滞，注入局麻药10ml。剖宫产及经腹子宫手术需行双侧髂腹下-髂腹股沟神经阻滞。

第二篇：麻醉科开展超声引导下的神经阻滞主题培训

麻醉科开展“超声引导下的神经阻滞”主题培训

4月16日上午9:00，耶鲁纽黑文医院李金蕾教授莅临中南大学湘雅二院，在麻醉科示教室开展workshop教学。该教学从PPT讲座与在模特身上的分组示范操作两方面展开，用超声技术对神经及毗邻结构进行可视化，对靶神经进行精确定位，使得麻醉医生对区域神经阻滞更加精准，同时，就如何根据手术与个体不同的需要调整药物的浓度与剂量进行分析。此次培训过程为期四天，这期间李金蕾教授入手术室进行B超引导下神经阻滞的现场教学，对学员进行手把手指导，从如何选择合适的进针角度，采集图像显影的方法，B超的平面内技术与平面外技术，以及椎盘盲打法等方面都进行了娴熟的演示与精炼的讲解。

李金蕾教授深入浅出的生动讲解，以及与麻醉科教授与学员们的互动讨论，使学员们对于神经阻滞的操作技巧、所遇问题及应对策略、常见并发症及处理原则等方面的知识有了更多的认识。通过神经阻滞的运用，减少术中全麻用药量，降低全麻并发症，使术中患者更舒适，术后患者恢复更快，从而进一步改善医疗服务质量。

李金蕾，博士毕业于北京大学，继在布法罗BUFFALO大学取得微生物学及免疫学博士学位之后赴加拿大麦基尔McGILL大学医学院攻读医学博士学位。医学院毕业之后成功地进入耶鲁系统，历经住院医师培训，区域麻醉阻滞和急性疼痛医学专科培训，之后留校任教。现任耶鲁大学医院麻醉系主治医师，区域麻醉阻滞和急性疼痛专科培训副主任和教育主任。李金蕾博士同时兼任美国纽约局部麻醉学院常驻讲师，美国华人麻醉协会区域麻醉阻滞和急性疼痛医学负责人。她的科研和临床兴趣是局部麻醉药佐剂，抗凝剂和区域神经阻滞及椎旁麻醉。李金蕾博士参与多篇原创文章和书籍章节发表，致力于局麻与血流动力学的研究，多次在国内国际麻醉和骨科会议上交流，应邀演讲，包括中国麻醉学会年会和世界骨科大会等等。李金蕾博士应邀在美洲，亚洲及欧洲各地举办超声指导引导下的区域麻醉阻滞和急性疼痛专科培训班包括美国麻醉学会年会，及中国多家顶级教学医院。

第三篇：超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范范文

超声引导下肝脏穿刺活检技术诊疗规范

肝脏穿刺活检技术简称肝穿刺。当前肝穿刺的方法主要用于慢性肝病和肝脏移植等方面。

一、适应症

1.慢性肝炎 目前慢性肝炎是肝穿刺的主要适应症。年龄大于40岁的部分慢乙肝患者抗病毒时机的选择及疗效的评价主要依赖于肝脏病理学结果。自身免疫性肝炎多需借助肝活检。

2.原因不明的肝功能异常 如谷丙转氨酶（ALT）、γ-谷氨酸转肽酶（GGT）增高等。

3.药物性肝病 对于病史不详，与慢性肝炎鉴别存在困难时，可借助肝穿刺病理诊断。

4.不明原因黄疸 适用于超声未见肝内胆管扩张，黄疸鉴别有困难临床偏向肝内胆汁淤积。

5.感染性疾病 常见疾病包括组织胞浆菌病、钩端螺旋体病、阿米巴病、结核等。

6.代谢性疾病 包括血色病、Wilson病、糖原累积病和淀粉样变等。

7.器官移植 在肝脏移植的围手术期，肝穿刺有助于判断术后出现的各种并发症。

二、禁忌症

1.重度黄疸，大量腹水和有凝血功能障碍者。凝血酶原时间与正常对照比较应小于3秒，血小板计数应大于。

2.充血性肝肿大。

3.右侧胸腔及膈下有急性炎症。

4.血友病患者。如有强烈指征应通过输入Ⅷ因子改善凝血状况后施行。

三、操作步骤

1.肝穿刺术前准备

1.1术前检查血小板计数、凝血酶原时间，如不正常，不应强行穿刺。

1.2 穿刺前应测量一次血压，以了解患者基础生命体征情况。术前30分钟肌肉注射立止血1000U。

1.3 向患者及家属充分解释穿刺目的及可能出现之并发症，训练患者数次深呼吸后屏息。

1.4 用品准备 无菌肝穿刺包、一次性活检枪（16G）、灭菌超声探头、灭菌手套、高弹力腹带、利多卡因、标本固定液等。

2.肝穿刺操作方法

2.1患者取左侧卧位，先用普通超声探头确定最佳穿刺点及进针路径，避开大的血管及胆管，并测量穿刺点至肝包膜距离。

2.2常规消毒局部皮肤，术者及超声操作者带无菌手套，铺无菌洞巾。根据测量皮肤至肝包膜距离，局麻至肝包膜。

2.3换灭菌超声探头，涂灭菌耦合剂，嘱患者屏息或平静呼吸，取枪迅速进针至肝组织约2cm，激发活检枪后迅速拔出。

2.4拔针后立即消毒按压创面止血，再胶布固定，高弹力腹带束紧。

2.5 取出穿刺组织，以固定液固定根据临床需要送检病理。

超声引导下肝穿刺活检可在显示器下监控进行，从而避开重要器官和较大血管及胆管，是较为理想诊检技术。一次性活检枪，进针速度极快，很好地避免切割副损伤。

四、术后处理

4.1 穿刺后出血最常发生在术后的3-4小时，一般在术后6小时内密切监测，如有内出血表现明显，应考虑输血，必要时邀外科医生协助。穿刺后出血是第一位的严重并发症，但发生几率极低。据报道肝穿刺后出血的致死率仅为1-1.2/10000。

4.2 穿刺后如局部疼痛，应仔细查找原因，若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂。4.3 术后可短期内常规给予抗菌药物预防感染及止血药预防出血。

第四篇：数字化超声引导妇科宫腔手术仪技术参数

数字化超声引导妇科宫腔手术仪技术参数

*

1、6.5MHz探头曲率半径: R13。（见注册证登记表）

2、探测深度：≥90mm。（见注册证登记表）。

3、分辨率：纵（轴）向≤1mm（深度≤40mm）；横（侧）向≤1mm（深度≤40mm）4.盲区：≤3mm

*

5、几何位置精度：≤2.5%（轴向）；≤2.5%（侧向）(见检验报告)

6、扫查角度：≥130°

7、手术探头超薄小巧，手柄厚度≤4mm，术中放在通用窥器下页外侧使用，避免手术中血污对探头及隔离套的污染，非软柄及磁吸探头

8、手术探头能在术前、术后不依靠其他器械独立进行妇检，确保手术效果

9、手术探头与通用窥器术中结合时能左右分开，调整扫描角度，满足临床动态需要10、3.5MHz凸阵腹部探头

11、探头曲率半径： R60

12、探测深度：≥200mm

13、分辨率：纵（轴）向≤1mm（深度≤80mm）、横（侧）向≤2mm（深度≤80mm）14.盲区：≤3mm

*

15、几何位置精度：≤2.5%（轴向）；≤2.5%（侧向）(见检验报告)16.显示模式：B、B+B、B+M、M式

17.图像调节：可单独调节近场、远场、总增益、亮度、对比度 18.动态范围: 4级可调

19.产科表功能：5种（BPD、GS、CRL、AC、FL等）20.放大倍率：4种

21.聚焦方式：单焦点、组合焦点自动聚焦 22.计测功能：4种（面积、周长、距离、心率等）。23.手术操作中可在非冻结状态下，进行实时动态测量。

24.屏幕显示与字符注释功能：时间、日期、灰阶、焦点、倍率、体 位标记、ID全图像区注释等

25.可外接普通USB鼠标直接控制显示器中文菜单 26.具有USB存储接口

27.采用多焦点发射，动态孔径接收，宽带大动态低噪声前置放大器，对数压缩，8段TGC控制，线相关，帧相关，灰阶变换，边缘增强，横向滤波，动态滤波技术

28具有穿刺引导和轨迹球功能 29.主液晶显示器：≥15英寸

30.可配医患液晶显示屏≥10英寸: 通过万向旋转臂置于手术医生眼前,方便手术操作,观察和会诊。主机带按装结构，呈一体式造型 31.探头接口: 双接口均实时激活

32.输出接口: 双VGA、三USB、+12V等，带辅液晶屏电源输出接口。

供货时间：

签订合同后 15 天内供货

付款方式：

签订合同后付款80%,设备使用两个月后、无质量问题，付款20%。

质量保证期： 保修一年、终身维护。

第五篇：新课标下怎样引导新教师听课

新课标下怎样引导新教师听课

宁波市外事学校 薛矿军

作为实习生和新教师的指导老师，我们总是特别重视指导他们如何上课，却往往忽视了引导他们怎样听课和评课，这可真是个极大的遗憾。不可否认，听课、评课是一种行之有效的研究课堂教学、提高教师教学研究水平的重要方法和手段。其作用正如一位教师所言――老师的教学理念在听评中升华，教研能力在听评中加强，技能技巧在听评中产生，业务水平在不知不觉中提高。下面就新课标下引导新教师怎样听课这一问题和大家进行探讨。

窃以为，这个问题涉及课前准备，课堂聆听、记录，课后反思三个阶段。在课前准备阶段，我觉得应该引导他们做好以下工作：

理论储备。掌握教学常规知识的基础上学习新课程标准，尽量了解本学科教研现状，熟悉新的教学理念和理论。

明确听课性质与课型。课的性质可分为示范课、观摩课、研讨课、探索课、汇报课以及竞赛课（通常无缘听到）等，课型则通常有阅读课（记叙文、说明文、议论文、文言文、文学作品――诗歌、散文、小说、剧本）与写作课（写作指导、作文讲评）两大类。了解教学主客体。如果有可能，尽量了解（熟悉）授课者（教学风格及特色）、授课对象（层次、程度）以及授课内容（上什么内容，属于哪一单元，哪一册，单元教学要求及重点是什么，本册教学内容结构安排状况如何）。

熟悉授课内容。把授课内容找来预习一下，如果是阅读课，细细品读课文写的是什么，是怎样写的，有没有难点、疑点，自己有没有独特感悟；同时自己设想一下，假如让我教这样的课文，准备怎样教法，以便听课时有个对比。

俗话说，留心天下皆学问。要想听课真正学习点东西，就必须做一个听课的有心人。如果听课不做准备，匆忙走进教室，懵懵懂懂地听，不了解教者和学生情况，不熟悉教材，就不会有较大的收获。

在课堂教学阶段，听课老师应该集中精力，坚持“四到”：“耳到”――仔细聆听师生对话；“眼到”――认真观察教师教态、表情、肢体语言、板书、所用教具及学生反应与表现；“心到”――边听边认真思考，把授课者的理解、感悟及教法与“我”作比较；“手到”――记录教学流程、重点、难点、板书、师生交流情况、教学“亮点”及自己触景生情碰撞出的“火花”。具体而言，在课堂上需要关注以下问题：

首先谈老师方面。

如何以学情为依据分析和处理教材。主要包括对课文的理解和感悟，对学生学习现状和兴趣爱好等情况充分掌握的基础上所涉及的教学目标（知识目标、能力目标、情感目标）的设置，教学重点的确立及解决，教学难点的设计及突破，教材作用的体现――是教教材还是用教材教。教材处理能力最能体现一个教师的基本功和教学思想（理念），只有对教材理解透彻，感悟独特，并对学生学情清楚了解，牢牢把握的执教者才会做到目标定位准确、恰当，使之既符合文本的本意，又与学生的具体需求相匹配，从而激发学生的旺盛求知欲，才会做到重点、难点设计合理、合情；只有拥有先进的教学理念，才会把教材仅仅当作一个例子――才会用教材教而不仅仅是教教材。

如何安排课堂教学结构，组织课堂教学。主要有导语设计、问题设计、板书设计、课堂练习设计、课后作业设计、拓展内容设计、时间分配、节奏控制、内容过渡等。在合理教材分析、处理基础上合理安排课堂教学结构并流畅过渡，从而使课堂教学有条有序地进行是教学的基本要求。

如何使用教学方法与辅助手段。针对教材分析处理、学情把握、教学结构安排，运用丰富、多样、合理的教学方法和辅助手段是教学工作顺利完成的有效保证。多媒体的使用是促进还是抑制了学生对文本的欣赏和理解。

如何体现教学思想（理念）。新课标要求我们在教学过程中不仅要注意涉及学生智力因素的知识、能力的培养，更要对涉及学生非智力因素的情感、态度予以高度重视；同时要求我们要有学生意识，真正以学生发展为本，面向全体学生，善待“差生”，保护学生个性，运用科学精神、民主精神、人文精神，结合生活实际，创设教育情境，合理利用“期待激励”、“竞争互助”“评价激励”等情感性教学策略，鼓励学生探究、合作、创新、乐学、好学，接受人类文化遗产的哺育与熏陶，进而与教师共享学习成功的快乐；还要求我们要在教学中遵循生活性、生命性、发展性原则，教出语文的诗意，使学生感受美、欣赏美、创造美。如何展示课堂教学艺术。课堂教学艺术涉及导入艺术、提问艺术、点拨艺术、暗示艺术、启发艺术、评价艺术、过渡艺术、结尾艺术、教学语言艺术、教学表演艺术、情境设置艺术、人文思想渗透艺术、课堂调控艺术、课堂应变艺术、引导学生乐学进而好学的艺术等。无可置疑，语文教学不仅需要科学更需要艺术――艺术地教学会使师生在轻松、愉快、和谐的情境中通过对话完成高层次的精神交流，既利于学生学，又利于引导他们乐学、好学。清晰、精练（基本要求）、激情、幽默（发展要求）等不同风格、富有个性、抑扬顿挫、变化有致的语言和适度的情感投入，无疑会使教师充满个性魅力和感染力；巧妙的导入会“未成曲调先有情”，一下子把学生的注意力吸引到课堂来；富有艺术的提问、暗示、点拨、评价不仅可以促使学生深刻理解、把握文本，而且可以在潜移默化中矫正思维、培养思维能力，增强学生地自信心，进而乐学、好学；流畅的过渡，巧妙、隽永、回味无穷的结尾会使课堂教学增色不少；联系生活、设置情境、深入浅出的教学不仅是“巧教”、“巧学”，而且有利于学生加深对文本地理解与感悟，有利于在无形中渗透培养学生人文素养，人文精神的培养可是新课标的重要要求啊；最后，教师在既定预设教学设计的情况下，如果能够真正以学生为本，依据学生具体接受、反馈情况而随时调整教学计划、临时机智应变，从而“生成”鲜活的、“本真”的课堂教学“新”内容，那就更是教学的高境界了。

如何发扬授课教师的个性。语文教师的个性化教学，是新课程标准理念实施的需要，是张扬学生个性的需要，是创造语文教学艺术魅力的需要。新课标需要的不是拘泥于教参的教学设计，而是要根据学生的具体情况作灵活的调整，发挥自身优势，拿出具有个性化的教学设计。另外，如果老师能够根据语文的学科特点，摒弃面对评价机制时的功利追求，提倡个性化教学，将学生头脑中自由思索的权利还给学生，不但能够张扬学生个性，更能够促使学生在语文学习上的“可持续发展”。还有，千人一面，万人一腔的教学窒息了个性强烈的学生的求知欲，以至学生往往在语文课面前望而却步。凝聚着作者对生活的领悟和个性主观色彩的文本要求语文教师用个性去解读、去教学，这样才能体现教师的个性魅力，从而产生个性的特殊能量，取得个性的教育成就。

其次谈学生方面。

新课标背景下，我们不仅要关注老师的教，更应该关注学生的学，毕竟他们才是学习的主体，是学习的真正主人。

关注预习准备情况。学生在课前认真、充分地预习准备学习内容，不仅可以极大地提高学习效率，而且也是语文课和执教者有吸引力、感染力，是学生告别“要我学”，开始“我要学”的具体表现。

关注学生课堂参与情况及课堂气氛。以学生发展为本如果仅仅停留在教师的思想、理念中，最终只会流为一个口号，只有学生积极、主动参与课堂教学，对之有浓厚的热情和兴趣，他们才会积极思考、回答、讨论进而提出问题，课堂才会呈现出和谐、热烈的气氛，进而形成良性循环，从而激发师生的灵感和创造力。

关注学生的聆听（观察）、表达（说）情况和思维活动。聆听（观察）是学生接受外界信息，将知识内化的重要手段，表达则是学生将所接受、吸收、消化的知识外化的一种形式，是学生与外界沟通、联系的一种工具。积极、主动地听、说是师生交流、对话的重要前提。而思维的灵敏度、活跃度、广度、深度、批判度、领悟度、创新度往往是学生发现问题、思考问题、解决问题的决定因素。认真、仔细地听、看，准确、得体、流畅、自信地表达，积极、主动、高品质地思维，是学生学习的努力目标，更是我们的培养目标。

关注学生接受能力、反应能力、应变能力。本质上说，学生的接受、反应、应变能力是教师教的客观依据，关注以上能力不仅能够反映教师应变能力和教学理念（是否以学生为本），而且可以指导我们如何对症下药，引导学生发展。

关注学生的各种差异。学生的知识水平、各种能力、学习态度、情感投入、思维品质等在客观存在着巨大差异，这种现状是否引起执教者足够重视并全盘皆顾也是我们应该大力关注的。

关注学生的兴趣。学生的学习兴趣浓厚与否是教师教学效果好坏的重要评价标准。以上内容，作为指导教师一定要提醒、引导新教师去学习、注意、观察、思考，只有这样，他们才能在听课中把握要害，不断汲取营养、取长补短，获得进步。

课后反思阶段，应该做的工作有：

倾听学生反馈意见（有机会的话），了解教学效果。“善歌者使人继其声，善教者使人继其志”，如果学生经过老师的引导乐学、好学，这是教学效果良好的绝佳体现。浏览听课笔记，初步思考执教者的教学得失。从自己角度出发，对授课者的整体教学情况、过程及效果进行思考并在心里对之予以评价。聆听执教者教学设计思路陈述及对教学实际效果的自评。把自己的教学设计与授课者进行比较，把自己思考的评价和他的自评相比较，看看有什么差异和差距，并把感想记录下来。聆听评课教师的评价。把他们的评价与你的评价及授课者自己的评价对照比较，找出差异或差距并记录。

整理听课笔记，结合以上内容进一步思考，看看通过这次听课有哪些收获，有什么启示，然后写出心得体会或者论文。

总之，作为指导教师，只有在无私地、真诚地爱护、关心、鼓励、帮助、引导新教师，使他们既学会如何上课，也学会如何听课、评课，他们才会慢慢入门，逐渐成长，进而挑起大梁。

『参考文献』：

张伟忠《以学论教，注意导向》（《中学语文教学》2002、04）袁建中《语文教学要重视学情分析》（《中学语文教学》2002、11）韦志成《语文教学艺术论》（广西教育出版社）

张圣华《新课程标准下的理想课堂到底什么样》（《中国教育报》 2002-11-29）邓治清《浅谈听课的技巧》等（K12教育频道等网络资源）