专题：自费药品告知书住院
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自费药品告知书
自费药品（检查）使用知情告知书 患者 住院号 因 病在我科治疗，因病情需要，建议使用 药元，特此告知。 该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。 患者或代理
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自费告知书
附件： 三台县新型农村合作医疗 自费医药诊疗项目使用告知书 姓名： 科室： 床号： 病历号： ： 您好！根据您的病情治疗需要，需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目，特此告知：
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住院告知书
住院告知书尊敬的患者及家属：
请特别注意
1、住院必须交纳预缴款，缴款收据妥善保管待出院结账时用。预缴款使用
情况，我们随时与患者或家属联系，请及时支付所需的款，以免影响患者 -
自费药物使用告知书
自费药物使用告知书 ___________病员家属： 该病员因疾病原因需要使用部分自费药物，费用不得报销。为保证医疗质量和医疗安全，对于住院病人使用自费药物者，一律到院内药房或本
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住院患者告知书
住院患者告知书
尊敬的病友及家属：
感谢您对本院的信任！为了让您尽快地得到有效的治疗和护理，尽早康复出院，请您仔细阅读以下内容。
1、您有说明身体上的不适和生活上的要求，请随 -
住院告知书(修改后稿)
江西省上饶市xx精神病医院
精神障碍患者住院治疗告知书
患者姓名：，性别：(男/女)，年龄：岁，住址：。
为了使精神障碍患者得到更好的治疗和护理，保障患者的的合法权益，依据我国的有关法律 -
患者住院相关内容告知书
患者住院相关内容告知书患者姓名性别年龄岁床号
尊敬患者及亲属：
您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵的意见和建议，同 -
医疗保险住院患者告知书
城镇职工（居民）医疗保险住院患者告知书我院是城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的定点医院，为使您在住院期间能得到优质的医疗服务，出院是及时结算，根据劳动保障部门的要求，现就
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医院住院知情告知书
****医院住院知情告知书先生/女士：
您好，为了能够保障您在我院入住期间享受到应有的医疗护理以及生活服务，解决您家属的后顾之忧，我院将坚持以服务社会为宗旨，提高入住人员生活生 -
住院患者外出告知书（合集）
邻水县中医医院
住院患者外出告知书
患者姓名科室病案号床号本人因一事，特申请外出。
外出时间： 年 月 日 时 分
外出去向：，联系电话：预计回院时间： 年 月 日 时 分一、医师告知事 -
劝阻住院患者外出告知书
深圳六联医院 劝阻住院患者外出告知书 科室 床号 患者姓名 性别 年龄 病历号 尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人： 您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早
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住院患者走失高危情况告知书
住院患者走失高危情况告知书 尊敬的 家属： 您好！ 由于患者疾病因素（痴呆或精神异常，记忆力减退，定向力障碍等认知功能缺陷）、精神状态（出现幻觉或妄想，有焦虑或抑郁）、既往有走失现象
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住院患者外出告知书16K2013
赣南医学院第一附属医院
姓名：住院号：本人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一事，特申请外出。 外出时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分，
外出去向：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，联系电话：＿＿＿＿＿＿＿， 预计回院时间：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日＿＿时＿＿分。
一、 医师声明
医患之间是医疗服务合同关系，因 -
住院患者外出告知书（大全五篇）
宣汉县第二人民医院儿科住院患者外出告知书
患者姓名________性别_______年龄______科别_______________病案号_________尊敬的患者：
您因病住院期间宜安心治疗，您目前的疾病 -
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书
使用自费药品和高值医用耗材告知同意书 患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________ 尊敬的患者： 根据患者病情需要，需要使用______________________
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自费药品知情同意书[定稿]
新型合作医疗
自费药品使用知情同意书
科室住院号床号姓名年龄性别拟诊为：该目录之外的药品与卫生材料不在报销范围之内，但在住院诊治过程中根据病情需要可能使用，已告知患者并 -
使用自费药品协议书
重钢总医院使用自费药品协议书
住院号/门诊号：
患者姓名性别年龄科室床号
鉴于您的病情需要，医师认为需要使用下列药品：
1、。
2、。
3、。
4、。
5、。
根据北京市公费医疗、 -
住院分娩补助项目知情告知书
广州市花都区农村地区孕产妇住院分娩补助项目知情同意书 “准妈妈” 及家属： 您好！根据广州市、花都区《关于广州市农村地区孕产妇住院分娩补助项目实施方案》精神，凡符合国家
