镇江市医保基金收支平衡的关键要素与对策研究五篇

第一篇：镇江市医保基金收支平衡的关键要素与对策研究

镇江市医保基金收支平衡的关键要素与对策研究

摘要有限的医保资金和无限的医疗需求是一对矛盾,控制医疗费用的增长是一个世界性难题。如何在医院、患者、医保三者之间找到一个利益均衡点,确保医疗保险事业的健康稳步发展,是当前国内外都在关注的热点,也是各地各部门在做积极探索的课题。作者结合全国医改先行城市镇江的医改15年做法,提出了可操作性的建议。

中图分类号:C93文献标识码:A

概述

镇江市自1995年在全国率先启动医疗保险制度以来,在加强医疗机构管理,科学、合理使用社会医疗保险基金,逐步提高基金的使用效率,确保参保人员的基本医疗需求等方面做了一些有益的探索,在如何控制医疗费用的过快增长上也取得了一定的成效。2001年以来,市区参保人员的医疗费用的增幅始终控制在12%以内,医疗费用增长平稳,医疗费用的增长与医保基金收入的增长基本同步,与镇江的国民经济增长相适应。

作为全国医改试点城市,经过十多年的社会医疗保险体制改革,参保人群已经由当初的职工基本医疗保险,发展为集统帐结合医疗保险、居民基本医疗保险、学生少儿保险、补充医疗保险和大病医疗保险为一体的多层次医疗保障体系,参保率达到98%。由于做到了广覆盖,近几年来,镇江的医保筹资额度保持了一个较高增长幅度,但医保基金支出总额与人们日益增长的医疗需求之间还有一定的差距,必须加强医疗费用的控制,才能达到医保基金的收支平衡。医保基金收支情况分析

社会医疗保险费用,必须坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”和保障参保人员的基本医疗的原则。为了实现这一目标,镇江市采取对全年参保人员的医疗费用实行总额控制,即根据当年医保基金筹集的预算额,在测算提取4%的风险金和预留个人帐户资金结余部分后,其余全部作为用于当年医疗费用支出的预算总额,并按社区卫生服务机构、定点医院、医务所室、定点药店和外地医疗机构五块,分别测定当年的医疗费用支出预算总额予以分配及控制使用。2007年基金收入 43834万元;2008年基金收入55549万元;2009年基金预算收入63056万元。

镇江市直医疗机构2007-2009年总额预算指标执行情况如下表1所示。

表12007-2009年度总额预算指标执行情况统计表

镇江市市直8所二三级医院2007-2009年费用及指标运行情况如下表2所示。

表2 2007-2009年费用及指标运行情况表

从表1可以看出,要保持医保基金收支平衡的关健是控制好二三级医院的医保费用支出。据统计,二三级医院的医保基金在全市占有绝对的大头,控制医院的费用的增长,也就抓住了矛盾的主要方面。如何控制医院的医疗费用,让医院在得到发展的同时,满足参保人员的基本医疗需求,镇江市主要是从结算办入手,加强医院自身管理,不断完善对医院的考核机制。费用控制及监管措施

根据前文分析,镇江市要控制好医保费用的支出、实现收支平衡的基本目标,关键是控制好市属二三级医院的费用支出。要解决好医疗保险基金的管理和运作问题,必须放眼于社会保险的政策、体制和机制,只有这样才能从根本上解决问题。要严格执行医疗保险各项制度,加强日常管理、会计核算,完善欠费数据库,强化对欠费单位基本情况进行分析、分类,评估其缴费能力。①

3.1 充分发挥医保费用结算办法的导向作用

实践证明,结算办法对医疗费用具有导向作用。其办法是否科学、合理,直接关系到医院费用控制的效果。镇江也经历了从1995年实行的“定额结算、超支不补”到1997年实行“总额控制、定额结算”在到2001年的“总额预算,弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的结算办法的演变过程。该办法经过2004年和2008年二次完善后,更趋科学合理,通过建立费用结算质量指标体系,如均次费用、人头人次比等指标,充分发挥人头人次比在结算办法中的导向作用,调动和引导医院自主管理的积极性,取得了比较好的效果。

3.2 建立社会医疗保险医疗费用结算质量指标体系

指标体系范畴为:

门急诊人次、出院人次(不含单独结算人次);

平均每门诊人次费用:报告期门诊总费用/期内门急诊人次;

平均每出院人次费用:报告期出院总费用/期内出院人次;

就诊人头数:按报告期就诊医疗保险卡统计;

门诊就诊人头人次比:报告期门急诊人次/期内就诊人头数;

住院就诊人头人次比:报告期出院人次/期内就诊人头数100;

门诊均次费用上下限(按年度、季度统计);

住院均次费用上下限(按年度、季度统计);

门诊药品费用比例(含上限和下限指标,按季统计);

住院药品费用比例(含上限和下限指标,按季统计);

各医院指标的具体标准由市医保经办机构根据各定点医院上年的综合预算、结算数据予以制定,并报市医改办核定后实施。

3.3 不断完善医保对医疗机构的考核机制

医疗保险有具有一定的特殊性,与医疗行为具有密切的关系,而医疗行为对医保基金的使用有着十分重要的作用。因此,加强医院医疗行为的考核和监管是控制医疗费用的合理使用的一个十分重要的环节。

(1)均次费用的考核:根据医院不同的医疗特点,合理确定各医院均次费用指标,对医院均次费用指标和药品比例按季度进行考核。平均出院人次费用和平均门诊人次费用高于均次费用上限指标的部分,不予结算;低于次费用下限,以及药品比例超过药品比例指标上下限的部分,不予支付。

(2)实行医疗费用审核制度。医保部门从医院按月抽取一定比例的参保病人门诊处方和住院病历、付费清单进行审核,凡不符规定的医疗费用,一律按同期门诊处方、住院医疗费用总额,同比例折算后不予支付。

(3)人头人次比指标的考核。按季通报医院人头人次比指标执行情况,按年度进行考核。人头人次比指标是一个动态指标,如果平时不能很好控制,年底累计将会出超,对医院的有效工作量的补偿影响很大。对医院就诊人头人次比不超指标的,如实际平均费用高于均次费用上限指标,按有效增加工作量的40%和均次费用标准给予补助;如实际平均费用低于均次费用上限指标,按有效增加工作量的80%和均次费用标准给予补助。就诊人头人次比超指标的,如实际平均费用高于均次费用上限指标,按有效增加工作量的20%和均次费用标准给予补助;如实际平均费用在均次费用上下限指标之间,按有效增加工作量的60%和均次费用标准给予补助;如实际平均费用低于均次费用下限指标,其增加的工作量部分不予补助。医院的工作量与就诊人头未达到同步增长的,其就诊人头人次比超过规定部分的工作量不予补助。

(4)加强对人证卡核对的管理。对医院人证卡核对的管理情况按季度进行抽查,对查出的由于医院未进行人证卡核对而造成医疗保险IC卡冒用的,同比例扣减医院的工作量指标。

(5)通报沟通机制。医保经办机构定期或不定期对医院医疗费用结算指标的执行情况进行监督检查,并及时通报监督检查的情况和提出调整的意见。

(6)加强年终各项指标的考核。根据镇江市社会医疗保险定点二三级医院年终考核评分标准的要求,对医院在指标管理(执行总额预算指标、人头人次比、均次费用)、医疗管理、药品管理、合理收费和相关服务等六个方面进行综合检查,并根据检查的结果按百分制评分,计算考核结算资金。根据医院单病种实施情况、重点专科建设和大病治疗等专项,年底实施追加指标。鼓励医院通过加强内部自身管理,控制单病种医疗费用,加强医院重点专科建设和医疗新项目的开展,促进医院综合协调发展。

要努力提高会计素质,实行职业道德与业务技能相结合的考核制度。会计人员要不断充电,不断提高管好用好社会保险基金的能力;同时,要增强法律意识,提高职业修养。对于违法乱纪行为,要学会运用法律武器予以抵制,成为确保医保基金安全的真正卫士。②探讨

随着新医改的推进,国家基本药物制度的建立,看病难看病贵问题将会从根本上得到解决。医保作为新医改的一个重要的组成部分,当前面临的任务十分艰巨。

(1)如何进一步加强医院“合理检查、合理用药、合理治疗”,降低医疗费用成本。医保管理机构、患者和医疗定点机构三者之间是彼此连接、相互依存、利益既相关又冲突的矛盾体,如何进一步降低医疗费用,值得探讨的问题还很多。新医改方案中,“以药养医”的模式将被改变。取消药品加成后,切断了医院从药品上获利的利益驱动,对医院由此减少的收入或形成的亏损,除了通过政府增加投入解决之外,还应当安排增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准予以补偿。

(2)应当合理、有效的利用医疗卫生资源。目前各地社区卫生机构的医疗服务水平能力都有了较大的提升,常见病、慢性病基本在社区卫生服务机构都能得到控制和日常治疗,如何从机制上引导患者并形成“小病进社区、大病到医院”的就医格局,医院和社区的双向转诊机制的建立,社区医疗服务机构医疗行为的监管,还有许多细节问题值得探讨。镇江几年来建立的分比例报销的做法,已经起到了积极的效果。

(3)如何从法律角度审视医保基金的征收、管理问题。由于医保制度的运行是以基金的收支为纽带的,基金收支关涉企业、职工、医保机构、医疗机构和各级政府的切身利益,不过,从法律视角对医保基金收支进行研究却十分欠缺,以致于现行医保制度实施中有关基金收入与结算支付的法律关系仍然处于相当混沌的状态。③如何通过法律角度明晰各职权部门的责、权、利,从法律的框架内解决资金管理的挪用、截留等违规现象。

注释

①马敏娟,应志萍.建立医保基金收支平衡机制 确保医保基金安全运营.武义新闻网,2008.8.25.②李跃平,黄子杰,郑富豪.我国农村合作医疗基金筹资模式的分析与建议.福建医科大学学报,2007(3).③吴贵明,王永礼.医保基金收支管理的若干法律思考.福建商业高等专科学报,2007.6.

第二篇：上海医保总额预付精细化 确保医保基金收支平衡

上海医保总额预付精细化 确保医保基金收支平衡

2012年07月18日01:05 来源：第一财经日报 作者：胥会云 胥会云

[ 医联体更容易和病人保持稳定关联，如果没有这种稳定的关联，只是根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离 ]

医保总额控制即将在全国推开，各种支付方式的探索也将随之铺开。已经先行一步全面铺开医保总额预付的上海，正酝酿着进一步精细化的改变。

这些改变，首先指向的就是如何确保预算安排、预算增长的科学性和合理性。

近日，上海市医保办对《第一财经日报》记者表示，目前正在依托复旦大学数学学院的数理分析建模能力，开展医保费用数学模型研究。

守住收支平衡底线

随着医保覆盖面的扩大和保障水平的提高，如何有效使用医保经费，控制医疗费用过度增长成为医改面临的挑战之一。

上海医保较大的支付压力，伴随着2001年的改革到来。

2001年1月，上海的公费医疗制度和劳保医疗制度被废除，实现全面并轨，开始推进职工医保制度改革。当年医疗费用的增速在30%以上，基金收入和支出压力加剧。

为了控制费用，2002年起上海开始实施定点医疗机构医保费用预算管理，医保实行总量控制，也就是单方面控制医院医疗费用的增速，超支部分由医院和医保部门共同负担。其中，医院承担的超支部分比例已经从最初的10%提高到了目前的40%。

在这个过程中，医保总额预付的思路逐渐形成。与上海不同，北京采取的是很精细的DRGs支付方式，也就是按病种分组付费。

目前世界上的医保支付方式主要包括总额预付、按人头付费、按病种付费三种。6月9日举行的第八届健康产业高峰论坛上，上海市人力资源和社会保障局局长周海洋解释称，各种支付方式各有利弊，上海采取总额预付的原因是，上海医保最初就是门诊和住院一起管，医疗费用增长和管理压力很大。“我们没有时间想得那么多那么细。”周海洋称，初期抓总量可能矛盾小一点。

2005年，上海首先从社区卫生服务中心试点，2009年仁济医院、华山医院、上海第一人民医院3家三级医院启动医保预付试点，2010年扩大到10家三级医院和全部公立二级医院；2011年进一步推广到全部三级医院。至此，医保预付成为上海医保支付方式的主体形式。

为了让医保总额分配更科学、公正、合理，2008年起上海市医保部门引入了院长协商机制，更多地听取医院的声音。

目前上海实行“三轮协商”，第一轮，由全体医院代表协商，确定三级医院和一二级医院预算总额划分比例；第二轮，由三级医院和一二级医院分组协商，三级医院代表协商预算分配到具体医院，一二级医院代表协商确定各区县的预算总额；第三轮由区内一二级医院协商分配。

经过十年改革，上海逐渐形成了在预算总额管理框架下，以按服务项目付费为基础，总额预付为主体，精神病住院费用按床日付费、部分住院病种按病种付费等多种支付方式并存的混合支付模式。

但是，对于上海的支付改革并非没有非议和指责。周海洋也坦言，这个过程中依然存在很多问题，比如预算安排是用历史数据，其科学性、合理性存在不足。比如缺少考核评估的管理办法，比如合理控费带来负面影响，像推诿病人、红发票（让老百姓用医保支付费用以外的药和器械）。

不过，总体来说，改革还是在上海起到了积极效果。

周海洋称，借助这种混合支付模式，上海确保了医保基金的收支平衡。从2002~2011年，医保基金收入年均增长15%，支出年均增长12%。

仁济医院的数据也显示，2010年该院医保资金结余2501万元（全市三级医院平均超额3.19%）；2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增长5.31%；医保出院病人同比增长4.81%。

2008~2010年，仁济医院肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。

上海公立医院控费工作曾在2011年被卫生部当作典型向各省市自治区直辖市推广，其中被重点推介的就是“加快推进实施医保总额预付制”。

周海洋表示，总额预算管理一定要在相当长一段时间内坚持，同时也要允许不断完善、调整。“收支平衡是底线要守住，其他的都可以改进。”

医联体的机会？

这些改进，首先指向的是医保预付的精细化。

对于医保费用的数学模型研究，有报道称，此项目共分三阶段，一是为每家医院建立一个模型，用前几年的数据检测模型是否能大体反映医院的发展趋势。二是在此基础上增加横向对比因素，检测条件类似的两家医院，是否存在显著的差异性。三是构建能够体现全市医疗机构真实需求的模型。

由于2001年上海放开了定点医疗，手持医保卡的病人可以自由就诊。同时随着城市的发展，外来人口的涌入，以及外地慕名而来的就医群体增多，医院和患者间稳定的联系很难实现，这也就使得医保额度的测算成了难题。

如果缺乏精确测算，总额预付就失去了科学的前提。

中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任蔡江南对本报记者表示，总额预付需要在一个医疗联合体内才有可能进行。在他看来，医联体更容易和病人保持稳定关联，如果没有这种稳定的关联，只是根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

而这种背离，也是目前上海医保总额预付被指责和非议的原因之一。

上海推行建立的“医联体”，是一种“3+2+1”的模式，即由区域内一所三级医院为龙头，联合若干所二级医院、社区卫生服务中心，组成以联合体章程为共同规范的非独立法人组织。

医联体内部医保额度的分配，蔡江南表示，可以根据各自的贡献和风险责任等因素，由医联体自己来协商划分。但在目前三级医院占主导地位的情况下，医联体内部医疗费用的使用无法做到最有效率。

不过，蔡江南也对记者说，医疗联合体还涉及到组织体制的改革，在我国目前的医疗组织体制下，这方面的改革难度很大，短期内难以有较明显的进展。在组织体制没有明显改变的前提下，总额预付也难以有比较大的进展。

家庭医生当“守门人”

此外，其他的支付方式也在逐渐探索中。

上海市卫生局基层卫生处处长刘红炜在近日的新闻通气会上表示，上海将在浦东新区试水家庭医生按人头支付的经费管理制度，不过首先是在新农合范围内进行支付。

上海构建家庭医生制度的目标之一就是使家庭医生成为医保经费的使用人，在与社区居民建立较为固定的签约服务关系基础上，将医保经费按照签约人头预付给家庭医生管理。

根据国际经验，家庭医生在有序利用医疗资源以及控制医疗费用方面都发挥着“守门人”的作用。

2011年的统计显示，上海市社区卫生服务中心的门急诊均次费用相当于二三级医疗机构的40%，如果居民能够更多利用社区卫生家庭医生服务，尤其是一些常见病、多发病的初步诊疗，一定程度上将减轻医疗费用的支出。

同时，按人头支付卫生经费，也可以提高家庭医生控费的积极性，鼓励使用适宜技术、适宜药物提供适宜服务，减少不必要的浪费，进一步实现医疗费用的有效控制。

2011年4月上海正式启动家庭医生制试点。截止到今年4月底，10个市级试点区共计122家社区卫生服务中心，387个社区卫生服务站，597个村卫生室参加家庭医生制试点。参与试点的全科医生1982人，共签约家庭76.98万户，签约居民209.9万人。

上海医保支付方式改革的目标模式和改革路径，目前并无定论，上海市医保办也称，要多维度、多视角开展这方面的平行研究，以适应上海特大型城市、一级基金管理的特点，适应上海全国老龄化程度最高、医疗技术水平最高、医疗消费水平最高的特点。

第三篇：浅析医保基金流失的成因与对策

浅析医保基金流失的成因与对策

集体经济·摘要：被称为参保人“救命钱”的基本医疗保险基金在运行过程中存在流失的“暗道”，涉嫌医、患、保三方，成因多多；如何遏制基金流失，文章提出“完备配套政策，落实管理措施”；“加强医保经办机构队伍能力建设”；“加大奖励与处罚力度制度建设”等措施。关键词：保险基金；挂床住院；串换病种；监管制度

近年来，我国基本医疗保险制度建设围绕“人人享有医疗保障”的目标，各地结合经济发展水平，统筹考虑城乡居民多元化需求、收入水平差异以及基金支付能力等方面因素，正初步构建城乡一体化的医疗保障新体系。在新体系运行过程中，基本医疗保险基金被称为广大参保人的“救命钱”。如何堵住基本医疗保险基金流失的“暗道”，确保“救命钱”花在“刀刃上”，是基本医疗保险基金管理的重中之重。笔者试图通过对工作实践中已查处的个案剖析，分析导致医保基金流失的诸种原因，提出遏制基金流失的一些措施构想。

一、医疗保险基金流失的成因当前，医保基金流失涉嫌医、患、保三方：一线医院管理服务不规范、工作人员执行政策不严格；医患病人钻政策的空子，骗取医保基金；医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位等，是造成基金流失的直接原因。

（一）一线医院方面存在的问题在当前医疗管理体制下，一线医院作为独立经济实体，其利益目标偏向于追求经济效益，忽视其社会公共服务职能。出于经济利益最大化考虑，医保定点医院有意或无意放任医务人员利用各种手段多用多占、乃至骗取医保基金，导致医保基金流失严重。具体表现为：

1、重复检查、开高价药。部分医院违

背科学检查原则：不管大病小病、有无必要，只要进了医院，所有仪器检查一齐上，生化全套、心电图、彩超、CT给你来个“全套餐”。既减少了医生“望、闻、问、切”造成的身心劳累，提高了所谓的诊断“科学性”，又为医院带来了高额检查费，亏的只是病人钱包和医保基金，违背合理用药原则：一般药品能治的，偏开高价药、新特药；小剂量能治好，偏开大处方。这样做，医院既增加了药费总收入，医生个人又可得到更多的“药差回扣”。受害的依然是病人和医保基金。

2、多收、乱收费用。笔者在审核医保基金支出时曾发现，某医院收取患者10 支药品费用，但该患者的病历记载只是一支，经调查相关人员证实确实只使用了一支；另一患者被施行“肛周脓肿一次根治术”，按规定应收费200元，医院实收

1000元；某医院更荒唐，在收取一生育妇女“剖腹产手术费”150元后，又另收取“剖宫产手术费”150元，事实上，“剖腹 产”和“剖宫产”根本就是一回事。

3、不按规定办事，多揽住院病人。患

者的某些病门诊可以治疗好，有些医生却故意夸大病情，吓唬病人住院；有些医院采取降低病人住院费用起付线标准，或以结账时多返还现金等方式诱导病人“小病大治”入院，导致医疗保险基金支出增加。

4、分解住院、“挂床住院”和伪造医疗

文书套取医保基金。某些医院利用医保基金定额支付的特点，违反临床诊疗技术常规，人为地将应一次住院治疗过程分解成多次，导致病人“多次入院”，造成医保基金重复支付。更有个别医院采取“空床住院”或伪造医疗文书“挂床住院”骗取医疗保险基金。

5、不执行管理规范，预留管理漏洞。

按照相关管理规定，医疗机构的病历、病程、处方必需逐日全面详细记录，而有些医院当日管理资料根本查不到，甚至整个科室的病案资料多天是空白，这为医院事后做手脚留下了“便利”。

（二）医患病人方面存在的问题我国现行的医疗保障水平总体偏低，不仅不能满足全体社会成员的全面医疗需求，即使对参保人员也只能提供基本医疗保障。医保政策规定：参保职工必须承担起付线以下的费用；起付线以上诊疗项目和药品费用，个人必须承担一定比例；非医保目录药品费用全部自理。一些参保职工为了达到减少个人费用支出的目的，与医生串通不择手段骗取医保基金。

1、“保养”住院。一些患有慢性病的参

保人员日常只需吃药治疗，却错误的认为定期住院“保养”有利于“延年益寿”。医生不加以任何解释，乐得“顺水推舟”为其办理住院手续，让医疗保险基金一次次“买单”。该类人员“空床住院”现象最为严重。

2、串换病种。一些医患病人明知所患 疾病不属于基本医疗保险病种范围，或隐瞒发病原因或要求医生为其串换成基本医疗保险病种。

3、伪造处方。某些病人为了使用新特 药或不可报销的器械，要求医生伪造处方；个别病人为了达到抵扣统筹基金起付标准以下个人承担部分，与医生串通，多开药品费和治疗费。出现个别医院某住院患者只有统筹基金报销收入，而无个人承担部份的收入现象；某些患者要求医生开大处方，达到多开药的目的。笔者曾查处过一案例：某参保人员出院时配药费用竟高达6000元。

4、冒名住院。一些非参保人员通过不当手段，以参保人员名义办理住院手续，让医疗保险基金免费为他们“买单”。检查中，不仅发现“一人参保，全家受用”现象，甚至查处到“职业药贩”使用多人医保凭证随意就医配药非法牟利行为。

（三）医保经办机构方面存在的问题医保经办机构监管制度不完善、督促检查不到位、审核把关不严是造成医保基金流失的重要原因之一。

1、监管制度存有漏洞。例如，现行的

结算办法是事后核查、追究为主；定点单位诚信等级评定不到位；意外伤害结算管理规定不具体；经办机构内控制度执行不到位；阳光结算难“阳光”等。以上医保经办机构监管制度都有待进一步完善和规范。

2、医保经办机构管理水平、经办人员

素质有待进一步提高。例如，因经验和专业水平等原因，对某些医院违规行为查处找不到证据，对定点医疗机构的某些虚假费用审核不出等，同样造成基金流失。

3、极少数工作人员以权谋私，或不讲

原则“送人情”导致该扣的没扣，不该支的支，使基金人为流失。以上三方面导致医疗保险基金流失的诸多现象，究其深层次原因在于我国现行医疗保障制度存在的不足：一是国家财政对医疗保障投入不足，医院一方面承担着医疗保障的执行机构义务，另一方面作为独立市场经济实体，不能不追求自身的经济效益；在现行医疗制度下，医院“以药养医”，医生吃“药差回扣”的现象难以杜绝。二是群众对我国现行医疗保障制度的认识不到位，为了眼前的蝇头小利，置自身和其他全体成员的长远利益于不顾，违规甚至违法套取国家医保基金。

二、遏制医疗保险基金流失的对策思考

在医疗保障新体系运行中我们明显感到存在以下缺憾：一是社会各方面投入不足，现行医疗保障水平与人民群众内心期盼存在着巨大差距。二是以人员身份区别设参保门槛，挫伤了广大城乡居民参保的积极性。三是职工、居民、新农合三大医保政策之间无法衔接，不符合城乡统筹的总体发展要求和方向，制约着医疗保障事业的发展。当前造成医疗保险基金流失的诸多现象都与此关联。若要治“本”，有待医疗保障体系 改革的进一步深化，使“病有所医”成为全民福利；目前，采取一系列遏制措施只是治“标”。

（一）建立健全相应的法律法规《社会保险法》将于2011年7月1日正式实施。国家和地方应尽快出台配套实施细则，对违规套取医保基金的行为从法律上做出明确的定性，严厉制裁“骗保”医疗机构和当事人，增加其违法和犯罪成本。

（二）加强医保经办机构队伍建设

1、加大资金成本投入，包括对必要的 办公设施和办公经费，医保义务监督机构人员的配置，对优秀医疗服务机构及人员的奖励等。落实并强化医保经办机构的监管职能。

2、训练、提高医保经办机构队伍人员 专业水平。医疗保险基金的管理是一项综合性很强的工作，需要综合运用医疗、财务、审计、计算机等方面的知识，经办人员不光要有高度的责任感，更要具备丰富的从业知识与经验，过硬的操作技能本领。加大投入，培养一支复合型的医疗保险基金管理人才队伍，才能变被动为主动遏制基金的流失。

3、健全医保经办机构的内控机制。完

善现有的内控制度，规范经办业务工作，完善财务管理制度，优化操作流程，要寓内控办法于业务操作流程之中，建立岗位之间、业务环节之间相互监督、相互制衡的机制。明确岗位职责，建立责任追究制度，确保内控机制的有效运行。

（三）完善对定点医疗机构的管理配套政策

1、强化对定点医疗机构的履约考核

和年检制度。对医疗机构诚信等级的评定，接受全社会的监督。对那些收费过高、服务质量不好，违规操作的单位，轻则采取暂停、重则取消定点资格的动态管理办法，促使其严格按照以下目录标准办事：因病施治、合理用药、合理检查、合理收费。

2、强化对医务人员的职业道德教育。

卫生行政部门及医疗机构要有针对性地运用各种形式大力倡导良好的医德医风，切实纠正医疗服务中的不正之风。

3、完善结算办法，变支付方式为付费

机制，实行奖惩并重适度弹性的付费政策，可以将按人头付费、总额预付和按单病种支付等方式组合起来，调动定点医疗机构的积极性和主动性，促进定点医疗机 构在正常获益的情况下，自觉地控制医疗费用。

（四）实施多管齐下的监管方法

1、电脑网络实时监督，将监管阵地前

移，实施事前监督。充分利用计算机网络资源，根据各定点医疗机构实时上传的住院病人各种信息，认真分析，发现疑点，有针对性的开展巡查、核查工作，在病人未出院之前，就能发现问题、解决问题，从而将各类违规行为消灭在萌芽状态。

2、改变巡查方式和变换检查重点，增 强稽查的不可预见性。对城乡各定点医疗机构除日常巡核查外可采取突击检查和明查暗访等方法，以遏制空床住院、挂床住院和冒名住院等违规行为。

3、成立基金监管联席会议制度，基金

监管联席会议成员应包括监察、公安、财政、审计、劳动保障、卫生、药监、物价等部门，以达到对基金联防共管的目的，以便对基金监管工作中出现的一些重大问题进行研究解决。

（五）加强医疗保险政策的宣传力度医疗保险政策性强、涉及面广、惠及全民。经过几年的运作，大部分职工对政策有了一定的了解，但仍有部分职工理解不全面，有意或无意违规操作。因此，必须通过多种形式广泛宣传，让医保政策深入人心，得到全社会的理解和支持。

（六）建立健全奖惩制度，加大奖励与处罚力度

强化对基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店、参保单位、参保人员及经办机构工作人员的行为监督，实施举报重奖，可按查实违规费用的一定比例给予奖励，充分调动广大群众参与监督的积极性。同时，对违规违法人员和单位处以重罚：对违规医生取消其为参保人员看病的处方权，对违规医院取消其定点资格；对违规参保人员罚款或取消其参保资格；对经办违规工作人员落实责任追究。构成犯罪的，一律交由司法机关追究刑事责任。

第四篇：旅游地产开发三大关键要素研究

旅游地产开发三大关键要素研究

中国房地产策划联盟

旅游地产只是一种表现形式，从内涵来看实则是一个系统工程，包括环境整理、资源整合、产业构建，以及住宅建设等一系列完善的开发过程，涵盖较多功能。但仅依托这些并不能称其为旅游地产、也无法完全区别于普通的地产开发，如依托自然资源可以开发景观住宅房产、构建产业体系可以开发产业园，以及通过配套开发商业地产，这些单个的项目都不足以构成旅游地产，根本原因在于缺乏主题旅游度假要素、缺乏对主题旅游的定位。换言之，主题是旅游地产项目的灵魂。国内目前的旅游地产开发模式，主要表现为两种形式：一是围绕地产进行旅游资源的差异化经营，二是围绕稀缺的旅游资源进行地产的差异化经营。毫无疑问，不同的资源特点、企业战略将决定不同的开发策略，如华侨城欢乐谷、宋城休博园，以及中坤集团对黄山宏村的开发都体现了不同取向的开发策略，但这些策略最终都需要通过主题定位来实现。旅游地产开发核心要素之二即依赖于对项目主题的成功定位，依赖于前期旅游项目的导入，资源的合理配臵以及旅游价值的挖掘。一.市场分析

1.旅游地产市场总体发展情况 旅游地产市场总体发展情况是一个宏观层面的分析，主要由两大块构成，一是行业经济的特性、二是整个市场的发展情况。从行业经济的特点来看，更多是与社会整体情况关联，如社会经济发展情况、旅游观念的转变意识、旅游的季节性特点、国家出台的相关假日政策、旅游市场消费需求习惯以及消费群体的出游形式等，这些将直接影响旅游地产市场发展的前景和市场容量；而对于整个大旅游地产市场分析，则主要建立在旅游地产的现有格局、发展的成熟度以及相应经营状况的基础上。

从国内行业市场总体发展情况来看，随着国民经济的快速发展，旅游地产开发大有风起云涌之势：目前全国已有近百个旅游地产项目开工建设，包括首创、海航、中信、中旅等大型国企和万科集团、万达集团等房地产品牌开发商，均进入旅游地产开发行列；而08年4月，在郑州举行的第15届中国旅游交易会上，旅游地产正式作为其中一个独立环节，迎来“首届中国旅游地产节”，这也预示着旅游地产开发将正式走入主流市场。

2.城市旅游地产结构现状 具体到某个项目而言，旅游地产项目的定位必然受所在城市旅游地产结构的深刻影响。城市现有旅游地产格局是以观光型旅游为主、还是以体验型为主，是以历史文化古迹为主、还是以人文自然为主，是以门票的形式为主、还是以多种经济结构复合型发展为主，都决定了本项目的项目定位方向和主题诉求。譬如郑州、开封这类历史文明厚重的城市，多以观光型的历史文化景点为主，以门票为主要盈利方式，缺少参与、体验型项目，则后续项目进入时可依托相应资源，补充开发休闲、娱乐、运动等主题项目，或是针对现有旅游地产布局在原有基础上打造升级版项目，寻求有效差异化。值得一提的是，针对这一类拥有稀缺性资源或文化内涵的城市，既需要考虑城市本身具有的文化特质，又能“推陈出新”，才能挖掘本项目的亮点，否则项目的价值和意义无法获得更多提升。

3.区域市场旅游地产结构现状 即周边相邻区域内旅游地产结构，及相邻地块内旅游地产开发情况（旅游地产开发通常规模较大，同一地块内可能有不同投资商共同分别开发），通过相近或相邻项目的分析比较寻求差异化和建立本项目的核心竞争力以及USP。二.项目资源分析

有无可利用的资源、资源的强弱，以及可利用资源的特点，决定了项目主题的根本定位；而对于资源缺少型旅游地产，主题的经营是成功的唯一秘诀。目前运作最成功的旅游地产项目之一深圳华侨城?欢乐谷、中坤?黄山宏村和宋城?休博园即分别代表了三种面临不同资源情况的主题定位。

如黄山宏村原是南宋时期的原始村落，经过中坤集团的建设和包装后被誉为“中国明清博物馆”、以及被列入“世界文化遗产名录”，可以看出中坤集团依托的是绝对稀缺的人文旅游资源，并在此基础上开发了宏村奇墅湖国际旅游度假村项目；宋城?休博园位于杭州萧山湘湖保护区内，拥有与西湖并称为“姐妹湖”的湘湖，宋城集团依托的是极致自然的山水资源，由此打造世界休闲博览园——集休闲、旅游、度假、会展、人居为一体的休闲主题城；而深圳华侨城的欢乐谷是在当时深圳没有任何文化娱乐设施的情况下进行开发的，除了土地外基本没有其它可用的资源；从其名字“欢乐谷”也看出，它走的也不是观赏性为主的开发思路，而是强调以参与性为主的开发理念，随着欢乐谷所在区域价值的提升，华侨城开发了波托菲诺高档住宅区。因此，对资源情况的把握，包括湿地资源、温泉资源、山水资源、人文资源等都可以成为项目主题定位的依据；即使没有可以利用的资源，也能够重新开辟出一片新天地。三.主题定位

从目前已建成或在建的项目看，旅游地产并不是单纯的项目投资开发：对政府而言，希望通过面向区域性发展、带动地方经济；对于企业而言，则可能关联到企业的发展规划、战略布局。而旅游地产项目由于业态复杂、规模偏大，投资回收期在6—8年，甚至更长，如果主题定位没有足够吸引力，无法确保旅游价值层层启动，不仅不能保持长久的吸引力，同时也达不到预期收益。因此对于主题定位——涉及项目生命力的东西不但要找准落脚点，同时需保证持久的活力。如华侨城主题公园的成功因素之一，就是始终坚持把主题的选择和营造放在首要的位臵。不仅开发建设新景区，而且更新改造现有景区，在这个过程中，则坚持突出特色、突出主题的原则。进行项目的主题定位大致可从三个层面来分析： 1.从人们的心理体验进行主题定位 主要通过两种途径实现：一是怀旧，满足商业社会的人们对历史文化的怀念；二是憧憬未来，满足大众对未来的遐想。2.结合资源特点进行主题定位 如结合湿地资源打造主题湿地公园，结合温泉资源打造主题温泉度假村、结合自然山水资源打造主题生态度假项目，结合高尔夫资源打造高尔夫高档度假项目，结合人文资源打造主题人文景点，利用滑雪打造滑雪场度假胜地等。通过资源定位主题的项目，关键在于保持资源在区域内的独特性或者唯一性。

3.根据功能进行主题定位 满足健康、休闲、运动、娱乐、商务会议等功能需求的旅游地产，如疗养中心、主题公园、会议中心、影视基地、康体俱乐部等。在所有旅游地产项目中，主题色彩最浓的莫过于主题公园、影视城这类以娱乐功能为主的项目，对这些项目而言，创意是成功的基础条件之一，文化则是增加附加值的必要条件之一。譬如迪斯尼乐园，如果剥离了文化的内涵仅仅就是一个游乐场，无法保持长久不衰的吸引力，而豪斯登堡，如果没有文化的魅力，无非就是一个仿造的小城镇，也很难做到旅游的可持续性。因此，有了主题的创意和文化概念的策划，项目才能有生命力，才能有出路。

第五篇：关于养老保险基金现存问题与解决对策研究

摘要：养老保险是保障的重要组成部分，养老基金又是养老保险中必不可缺少的条件，在当前，做好养老保险基金的管理与征收是迫切需要解决的问题，文章对养老保险基金现存的一些问题进行了深入的讨论，针对这些问题提出了一些解决的对策。

关键词：养老保险基金；问题；对策

在社会老龄化不断加剧的今天，养老成为整个国家、社会不可避免要面对的问题。为保证人们退休后的生活，养老保险应运而生。所谓养老保险，是指国家和社会以一定的法律和法规为依据，为解决劳动者在达到法定的解除劳动义务的年龄后，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。养老保险对于保障人民生活和社会稳定起着不可低估的作用。但由于我国社会养老保险体制尚不发达，所以不免存在着一些问题。

一、现阶段中国养老保险中存在的问题

（一）养老保险基金的筹集

我国现行社会养老保险基金坚持国家、企业、个人三方共同负担，按照“以支定收、略有结余、留有部分积累”的原则筹集。但是，养老保险基金的筹集覆盖范围狭窄，大多由拥有实力的企、事业单位缴纳，一些民营单位、私人企业受利益的驱使，拖欠甚至脱逃缴纳的范围，许多亏损企业也无力按时缴纳，农村养老保险尚处于起步阶段，问题重重。通过筹集原则可以看出，社会养老保险基金由三方共同负担，但是从中受益的却是个人，这样就降低了企业缴纳基金的积极性，目前尚没有一部明确的法律规定企业必须缴纳基金，再加上一些新建立的企业游离在社会保障之外，使得养老保险基金的筹集难上加难。而在养老保险基金的筹集方面，表现出的“工作的一代”供养“退休的一代”的代际赡养原则，又加重了个人与企业的缴费负担。

（二）养老保险基金的管理

体制养老保险基金与财政有着密不可分的联系，所以养老保险容易被挪用和拖欠。由于各地区在经济发展、人口结构、收入待遇等方面存在一定差异，为了防止外地人员的流入，各地普遍严格限制跨地区的参保人员个人账户基金转移。这种长期以来形成的管理格局，使得各统筹地区的社保经办机构，只能管理本地区参保人员的有关情况，而对参保人员在异地是否曾参保则无过问。再加上冒领保险和提前退休现象的与日剧增，更为养老保险基金的管理蒙上了层层迷雾。

（三）养老保险基金的发放

在退休金的发放方面，受职务高低和退休时间的影响。职务高的缴费数量大，享受的退休金也多，职位低的则反之。退休早的职工缴费少，享受的退休金也少。而退休晚的则反之。正是这种原因造成了养老金发放中的一些不平等与失衡现象。

（四）养老保险基金的保值与增值

在养老保险保值方面，虽然我国规定在实行社会统筹与个人账户相结合，但现阶段我国养老保险费大都被用于支付现期的退休金，对于剩余资金，政府规定除保留两个月支付款外，其余金额的80%必须购买政府债券或存入银行，利息用于未来养老金的支付。受通货膨胀影响，这些收入极少，因而出现养老保险金结余不断贬值，个人账户空账的现象，这必然会对未来养老保险带来沉重负担。

二、我国养老金体制改革的建议

（一）养老保险基金的筹集

对现行养老基金筹集方式的改革，建立具有中国特色的养老保险基金征集制度。改革的目标是：建立与社会主义市场经济发展要求相适应、体现基金征集同待遇支付相配套、社会统筹与个人账户相结合、权利与义务相对应、公平与效率相联系的基本原则，资金来源多渠道，实现城镇劳动者全覆盖的养老保险基金征集制度。

（二）养老保险基金管理

应该尽快在全国范围内建立养老金发放的体系。这样可以避免参保人员退休时只能在某一地区享受养老待遇而不能跨地区享受。对于无法转移或不愿转移到其他统筹地区的养老保险，在当事人达到法定退休年龄或户口迁移出本地区时，也应允许其领取个人账户储存金。同时还要健全各级政府的劳动保障的有关机构体系，采取奖惩措施，这样可以有效避免养老基金的挪用与拖欠。

（三）养老保险基金发放

首先，对正常缴纳养老保险金的企业，应按时足额发放退休金，不允许采取差额拨付的办法。对有能力而不按时缴纳的企业要积极进行催缴，除追究有关人员责任外，还要按规定加收滞纳金。对确无能力缴纳的困难企业，各级劳动部门和社会保险部门要及时办理缓缴手续，以保证按时足额发放退休人员的退休金，不得以任何理由减发、停发或缓发。其次，应以当地社会平均水平为准。加大基金的调剂力度，使收入相差不太悬殊，充分地体现保障制度带给人们的优越性。

（四）养老保险基金的保值与增值

首先应加大各级政府对养老保险基金的投入力度，解决资金不足问题。其次建立一种能对风险与投资实施有效控制的养老资金投资体制，投资于那些风险相对小，收益相对较高的投资领域，增加资金来源。国务院体改办宏观经济体制司司长宋晓梧建议，成立专门的、相互竞争经营的基金管理公司管理营运个人账户，以达到个人账户基金的保值增值。

（五）农村养老保险基金问题

自1999年起，农村社会养老保险进入整顿规范阶段，但是大多数地方并没有做出适当的回应，在基金筹集、管理与发放上均不规范。首先，在基金的筹集方面，农村养老保险基金多没有企业的缴纳，只有本人自愿缴纳，这就违背了社会养老保险的基本性质，而这种单方的缴纳方式更偏向于商业保险。而农民由于资金方面的限制拖欠，逃避缴纳养老保险基金的问题严重，这样不但加重了农民的负担，还造成养老保险体系的不完善。即使农民按时按量缴纳了保险，但是地方政府的挪用情况又十分猖獗。所以，首先要减轻农村老年人的贫困问题；其次要健全基金管理制度，实现基金保值增值；再次养老基金要一直保持在最初规定的利率下，防止因利率下调带来的损失，只要这样才能鼓励更多的农民缴纳养老基金。同时还要通过宣传教育，让农民自愿缴纳养老保险基金。

参考文献：

1、张左已.领导干部社会保障知识读本[M].中国劳动社会保障出版社,2002.2、蔡秀静.防止养老保险基金不必要流失的思考与对策[J].经济师，2006(11).3、彭树生.论“税费分筹”——深化改革养老保险基金筹集方式的探讨

[EB/OL]..4、刘晓娟.对养老保险基金发放工作的几点建议[J].财会月刊,2003(2).