2008年我国卫生改革与发展情况

第一篇：2008年我国卫生改革与发展情况

2008年，各级卫生部门认真贯彻十七大精神、学习实践科学发展观，继续完善公共卫生体系，大力加强重大疾病防治，全力以赴抗震救灾；着力加强城乡基层医疗服务体系建设，积极推进基本医疗保障制度，努力缓解群众“看病难、看病贵”问题，取得了明显进展。现将全国卫生改革与发展情况简报如下：

一、卫生资源

2008年我国卫生事业快速发展，卫生资源总量继续增加，结构调整进一步加快，政府和社会卫生投入比例上升、居民个人支付比例下降。

（一）卫生人力总量持续增加。卫生人力总量即“卫生人员数”与“乡村医生和卫生员数”之和。2008年底，全国卫生人力总量预计达698万人，其中：卫生人员达608万人、乡村医生和卫生员90万人。与上年比较，卫生人员增加17万人，增长2.88%；乡村医生和卫生员减少2万人。

2008年底，全国卫生技术人员预计达492万人，其中：执业(助理)医师205万人、注册护士162万人。与上年比较，卫生技术人员增加13万人(增长2.7%)，执业(助理)医师增加4万人、注册护士增加8万人。我国每千人口执业(助理)医师数由2007年1.54人增加到2008年1.55人，每千人口注册护士数由1.18人增加到1.22人。

（二）医疗机构床位持续增加。2008年底，全国医疗机构床位预计达396.8万张,其中:医院床位285.2万张(占72%)、卫生院床位83.8万张(占21%)。与上年比较，医疗机构床位增加26.7万张，其中:医院床位增加17.7万张、卫生院床位增加7.5万张。全国每千人口医院卫生院床位数由2007年2.63张增加到2008年2.75张。

（三）卫生总费用增加，个人卫生支出比重下降。2007年，全国卫生总费用达11289.5亿元，人均卫生费用854.4元，卫生总费用占GDP的4.52%。与2006年相比，卫生总费用增加1446.1亿元，人均卫生费用增加105.6元。由于医疗费用增长速度得到一定控制，卫生总费用占GDP比重下降0.15个百分点。2007年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为20.3%、34.5%和45.2%。与2006年比较，政府和社会卫生支出比重分别上升2.2个百分点、1.9个百分点；个人卫生支出比重下降4.1个百分点。

预计2008年卫生总费用将达到12218亿元，人均卫生费用915元。

（四）卫生机构总数略有增加。2008年底,全国卫生机构预计达30万个，其中：医院19701个(内：公立医院13111个)、卫生院4.0万个、社区卫生服务中心(站)2.8万个、妇幼保健院(所、站)3020个、疾病预防控制中心3560个、卫生监督所(中心)2591个。与上年比较，卫生机构增加0.2万个，其中：社区卫生服务和卫生监督机构有所增加，医院、乡镇卫生院、妇幼保健和疾病预防控制机构略有减少。

二、公共卫生与疾病防治

2008年重点加强了艾滋病、结核病、血吸虫病和人禽流感等重大疾病防治，全力以赴地做好抗震救灾、婴幼儿奶粉事件医疗救治工作。加大公共卫生投入力度，2008年中央补助地方公共卫生专项资金126亿元。

（一）加强突发公共卫生事件应急处置和医疗救治。

全力以赴抗震救灾。四川汶川特大地震发生后，在国务院抗震救灾总指挥部统一指挥下，卫生系统开展了大规模的医疗救援和防疫工作。卫生、军队、武警、公安、农业、质检、安监等部门陆续调派25071名医疗、防疫、监督、药监等方面专家和技术人员，携带医疗器械、药品、血液、帐篷等物资奔赴灾区开展医疗抢救工作，全国参加地震灾区医疗防疫工作的人员达10万多人次。截止2008年7月17日，救治灾区伤病员301万人次；累计住院伤员96446人，已治愈出院90138人；紧急转运较重伤员10015名。对四川6个重灾市(州)的446个乡

镇、4185个村和灾民临时安置点实行卫生防疫工作全覆盖，累计消杀面积43亿平方米。有关部门和军队系统紧急调集了大量的药品、血液、医疗器械、消杀药品等抗震救灾物资。7月份以后突出医疗卫生对口支援和灾后重建工作，确保灾后无大疫。

积极开展婴幼儿奶粉事件医疗救治。三鹿牌婴幼儿奶粉事件发生后，启动国家重大食品安全事故I级响应，卫生系统全力以赴开展婴幼儿筛查和患儿医疗救治工作。截至2008年12月2日，全国因三鹿牌婴幼儿奶粉事件累计筛查婴幼儿2240.1万人次，累计报告因食用问题奶粉导致泌尿系统出现异常的患儿29.4万人；累计住院患儿52019人，累计出院51288人，现住院患儿731人；累计收治重症患儿154人，现住院重症患儿1人。目前筛查高峰已过，重症患儿已脱离危险。自9月10日以来未接到因泌尿系统结石致肾功能衰竭的现症病例死亡报告。之前上报的回顾性调查死亡病例11例中，经专家组排查，6例不能排除与食用问题奶粉有关。

（二）加强重点疾病防治，扩大国家免疫规划范围，传染病报告发病相对平稳。

加强了艾滋病、结核病、血吸虫病和人禽流感等重点疾病防治，艾滋病防治全面落实“四免一关怀”政策。截至2008年9月底，免费抗病毒治疗工作覆盖31个省(市、区)1492个县(区)；全国累计报告艾滋病毒感染者和病人264302例，报告死亡34864例。2008年1-3季度共报告发现艾滋病毒感染者和病人44839例，报告死亡6897例。据估计，2007年底我国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万人，其中艾滋病病人8.5万人，全人群感染率为0.05％。2008年1-9月,全国共发现和治疗肺结核患者77万例，其中新涂阳肺结核患者35万例。2008年全国452个血吸虫病流行县(区)中,267个县(区)达到传播阻断标准，91个县(区)达到传播控制标准。

扩大国家免疫规划范围。目前，国家免疫规划预防的传染病扩大到结核病、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、新生儿破伤风、乙型肝炎、甲型肝炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、风疹、流行性腮腺炎、流行性出血热、炭疽和钩端螺旋体病等15种传染病，有效地预防了相关传染病的发生和传播。1岁儿童卡介苗、脊灰、百白破、麻疹疫苗接种率维持在较高水平。

甲乙类传染病报告发病相对平稳。截止2008年11月底，全国甲乙类法定报告传染病361.6万例，报告发病率274.1/10万；死亡12368人，报告死亡率0.96/10万，病死率0.35%。报告发病数居前5位的是病毒性肝炎、肺结核、细菌性和阿米巴性痢疾、梅毒和淋病，占甲乙类传染病报告发病总数的93.1%；报告死亡数居前五位的是艾滋病、肺结核、狂犬病、病毒性肝炎、新生儿破伤风，占甲乙类传染病报告死亡总数的95.3%。

手足口病列入丙类传染病管理。安徽阜阳手足口病疫情发生后，当地政府和卫生部门实施了有效防治措施。从2008年５月起，手足口病被列入《传染病防治法》规定的丙类传染病管理。截止2008年11月底，全国共报告丙类法定传染病发病159.0万例，其中：手足口病发病47.1万例；报告死亡182人，其中：手足口病死亡128人。

（三）妇幼保健工作进一步加强，孕产妇和婴儿死亡率继续下降。我国妇幼保健系统管理覆盖面较广，2007年全国孕妇产前检查率达90.9%、产后访视率86.7%、住院分娩率91.7%(其中:农村住院分娩率88.8%)，3岁以下儿童系统管理率74.4%、7岁以下儿童保健管理率75.9%。2008年，由中央财政支持的“降消项目”扩大到中、西部所有农村地区，并提高住院分娩补助标准。

孕产妇和婴儿死亡率继续下降。据妇幼卫生监测统计，孕产妇死亡率由2007年36.6/10万下降到2008年34.2/10万，婴儿死亡率由2007年15.3‰下降到2008年14.9‰。2007年，城市孕产妇死亡率25.2/10万，农村41.3/10万；城市婴儿死亡率7.7‰，农村18.6‰。

（四）城乡环境卫生状况得到改善。通过创建卫生城市和卫生村镇活动以及农村改厕、安全饮用水工程等，城乡环境卫生状况得到改善。截止2007年底,农村累计改水受益人口达到8.8

亿人，占农村总人口的92.1%；6.0亿农村人口饮用自来水，自来水普及率62.7%；1.4亿户农村家庭使用卫生厕所，卫生厕所普及率57.0%。截止2008年11月底，全国共命名101个国家卫生城市、25个国家卫生区和316个国家卫生镇。

（五）加大卫生监督执法力度。据2007年统计，食品生产经营单位经常性卫生监督1609.9万户次，合格率为91.1%；粮食、肉、蛋等食品抽样监测116.0万件，合格率为88.4%；食品卫生行政处罚并结案28.9万件。化妆品经常性卫生监督16.9万户次，合格率为92.7%；化妆品样品监测3.1万件，合格率为95.2%；化妆品卫生行政处罚并结案3735件。生活饮用水(供水)经常性卫生监督17.3万户次，合格率为85.7%；供水抽样监测31.6万件，合格率88.6%；生活饮用水卫生行政处罚并结案2345件。公共场所经常性卫生监督222.8万户次，合格率为91.1%；公共场所卫生行政处罚并结案4.1万件。此外，职业卫生行政处罚并结案6735件，放射卫生行政处罚并结案2341件，医疗服务行政处罚并结案9.6万件，采供血行政处罚并结案434件，传染病防治行政处罚并结案2.6万件。

三、医疗服务

大力加强城市社区和农村医疗服务体系建设，卫生服务利用增加，医疗服务效率提高，因物价上涨病人医疗费用涨幅回升。

（一）着力加强城乡医疗服务体系建设。

2008年，中央安排专项投资111亿元支持农村和社区医疗卫生服务体系建设。其中：第4季度新增投资48亿元支持157所县级医疗卫生机构、5978个乡镇卫生院、5547个村级卫生室的基础设施建设，新增投资10亿元建设100所地市级以上中医院。

以县医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络得到加强。2008年底，全国1948个县及县级市共建有医院8877所、妇幼保健院(所、站)1995所、疾病预防控制中心2295所、卫生监督所1696个。全国3.35万个乡镇共设乡镇卫生院3.93万个(其中政府办3.8万个)、床位82.0万张、人员105.0万人，其中卫生技术人员87.4万人。与上年比较，除县及县级市卫生监督所增加外，医院、妇幼保健机构、疾病预防控制中心与乡镇卫生院机构数有所减少(主要原因是机构合并和乡镇撤并)，床位数及人员数都在增加。2007年底，全国61.3万个行政村共设村卫生室61.4万个，88.7%的行政村设有卫生室；村卫生室执业(助理)医师11.0万人,乡村医生和卫生员93.2万人。每千农业人口乡村医生和卫生员1.06人。

城市社区卫生服务机构快速发展,卫生服务能力得到加强。2008年底，全国城市6546个街道中，3704个街道设立了社区卫生服务中心（占街道总数的57%），卫生人员数达13.4万人(其中卫生技术人员11.1万人),平均每个中心36人。规模小的街道和社区居委会一般设立社区卫生服务站。2008年底，全国社区卫生服务站2.4万个，卫生人员7.2万人，平均每站3人。与上年比较，社区卫生服务中心(站)增加910个，卫生人员增加约2.9万人。

（二）门诊和住院工作量继续增加。据前3季度数据测算，2008年全国医疗机构（不包括诊所、医务室和村卫生室）诊疗人次预计达29.1亿人次，比上年增加0.7亿人次，增长2.5%；全国医疗机构入院人数预计达10500万人，比上年增加673万人，增长6.8%。

2008年全国医院诊疗人次预计达16.9亿人次(其中公立医院15.3亿人次，占医院总数的90.5%)，入院人数6800万人(其中公立医院6230万人，占91.5%)。与上年比较，医院诊疗人次增加0.5亿人次(增长3.0%)，入院人数增加313万人(增长4.8%)。医院中，县及县级市医院门诊量由2007年5.4亿人次增加到2008年5.6亿人次,入院人数由2901万人增加到3130万人。

2008年乡镇卫生院诊疗人次预计达7.6亿人次，与上年基本持平；入院人数3050万人，比上年增加388万人(增长14.6%)。2008年社区卫生服务中心(站)诊疗人次预计达2.5亿人次，入院人数97.5万人。与上年比较，诊疗人次增加0.3亿人次(增长8.7%)，入院人数23.2万

人(增长31.2%)。

（三）医疗服务效率提高。据2008年前3季度统计，医院病床使用率为80.8％(其中：公立医院84.0％)，乡镇卫生院病床使用率达到54.1%。与上年相比，医院病床使用率提高2.6个百分点，乡镇卫生院病床使用率提高5.7个百分点。2008年医院出院者平均住院日为10.5日，比上年平均缩短0.3日。

据2008年前3季度统计，医院医师日均担负诊疗6.0人次、担负住院1.8床日，与上年基本持平。公立医院医师日均担负诊疗6.1人次、担负住院1.9床日，工作负荷略高于医院平均值。乡镇卫生院医师日均担负诊疗7.4人次、担负住院1.0床日；与上年相比，门诊减少0.3人次，住院增加0.1床日。社区卫生服务中心医师日均担负诊疗11.9人次、社区卫生服务站14.3人次。

（四）医疗服务质量提高。据2008年前3季度统计，公立医院入院与出院诊断符合率为98.5%，住院手术前后诊断符合率99.0%，医院感染率1.2%，无菌手术甲级愈合率95.3%，无菌手术感染率0.8%。与上年相比，医疗服务质量有所提高。

（五）病人医疗费用涨幅回升。据2008年前3季度卫生部门综合医院统计，门诊病人人均医疗费146.5元，比2007年增加10.4元(当年价格,下同),上涨7.6%；住院病人人均医疗费用5446.5元,比上年增加472.7元，上涨9.5%。费用的回升主要受物价上涨影响，2008年前3季度全国居民消费价格指数107.0%。如果扣除物件上涨因素，人均门诊费用为136.2元，仅比去年增加0.1元；人均住院费用5065.2元，比去年增加91.4元，上涨1.8%。

从五级综合医院看，2008年部属医院人均门诊费用260.5元，比上年减少21.0元(当年价格,下同)，下降7.5%。下降的主要原因是2008年广东中山大学5所附属医院由省属调整为部管医院，如扣除该因素，部属医院人均门诊费用为279.2元，与上年基本持平。省、地级市、县级市和县属医院人均门诊费用比上年分别增加13.6元、13.1元、14.2元和7.6元，分别上涨6.8%、9.4%、12.6%、8.2%。部、省、地级市、县级市县属综合医院人均住院费用比上年分别增加729元、983元、744元、431元、211元，分别上涨5.6%、9.6%、12.6%、11.4%和8.5%。扣除价格影响因素，部、省属医院人均门诊费用分别下降13.9%、0.7%，地级市、县级市和县属医院分别上涨1.8%、4.7%、0.6%;部属医院人均住院费用下降1.8%，省、地级市、县级市和县属医院分别上涨2.0%、4.7%、3.6%、0.9%。

药费占医疗费用比重上升。2008年前3季度，卫生部门综合医院门诊病人药费比重为50.0%，与上年持平；住院病人药费比重44.2%，上升1个百分点。部、省、地级市、县级市和县属医院门诊药费比重分别为56.9%、52.9%、50.3%、49.5%和44.4%，住院病人药费比重差异不大。

四、医疗保障制度

城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。

（一）参加新农合人口达8.14亿人。截至2008年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2729个，参加新农合人口8.14亿人，参合率达91.5%，越来越接近新型农村合作医疗制度全覆盖目标。与上年相比，开展新农合县(市、区)增加278个，参合人口增长12.1%，参合率增长5.3个百分点。中央和地方政府对参合农民的补助标准由人均40元提高到80元，农民缴费也相应提高。截止2008年9月底，全国新农合本年度已筹资710.0亿元，其中：中央财政补助资金246.1亿元，地方财政补助资金340.7亿元，农民个人缴费118.3亿元。前3季度全国新农合基金支出总额为429.1亿元，累计受益3.7亿人次。参合农民就医经济负担有所减轻，就诊率尤其是住院率提高。

（二）扩大城镇居民基本医疗保险制度试点和城镇职工基本医疗保险制度覆盖面。2007年，全国城镇居民基本医疗保险试点城市79个，参保人数达4291万人。2008年城镇居民基本医疗保险试点城市新增229个，其参保人数将大大增加。2007年底，全国城镇职工基本医疗保险参保人数达1.8亿人，全年基金收入2214.2亿元，基金支出1551.7亿元。

（三）积极开展医疗救助工作。据民政部2008年前3季度统计,全国城市医疗救助支出18.3亿元，救助447万人次，人均救助水平409元;农村医疗救助支出32.6亿元，医疗救助4869万人次。2007年农村医疗救助中，资助参加新农合资金占19%,人均资助参合水平19元；大病救助资金占81%，人均资助大病水平543元。2008年前3季度的医疗救助支出已超过2007年，政府投入的增加保障了各地医疗救助工作的开展。

2008年统计数据显示，我国卫生资源总量增加，政府投入加大，卫生服务能力和效率提高，医疗服务利用增加。这是各级政府和卫生行政部门贯彻落实以人为本的科学发展观，大力加强公共卫生、农村卫生和城市社区卫生服务，积极推进城乡居民基本医疗保障制度所取得的成效，也是卫生系统积极采取各项措施，严格医院管理、规范医疗服务和挖掘潜力的结果。应该看到的是，这些成就的取得，是在医改方案还没有出台，体制、机制还没有改变之前。我们相信，加快改革体制，不断完善机制，健全各种制度，将有效解决群众看病就医问题，推动卫生事业又好又快发展。

(卫生部统计信息中心)

第二篇：卫生改革与发展专题片文稿

卫生改革与发展专题片文稿

为了人民的健康

----庆阳市卫生改革与发展掠影 庆阳，周先祖创造农耕文明的地方 庆阳，岐黄医学的发源地 庆阳，全国重要的革命老区

庆阳，最具艺术气质的西部名城

庆阳，***大型能源化工基地和新的经济增长极

庆阳的卫生改革与发展，硕果盈枝、一路欢歌，实现了新跨越！

2008年以来，围绕“保基本、强基层、建机制”，突出“普惠制、全覆盖、可持续”，全力实施“卫生健民工程”，切实解决群众看病难、看病贵问题。

健全服务网络，确保群众“看得上病”。投入资金 12.6亿元，强力推动市县乡村四级医疗卫生机构基础建设。建成市人民医院门诊楼、住院楼，整体搬迁市中医院，开工新建市第二人民医院、精神卫生中心，整体迁建5个县级医疗机构，新建54个乡镇卫生院，从2009年开始，规划3年时间建设1262个标准化村卫生所，已建成并投入使用801个。购置了核磁共振、64排螺旋CT等大中型高精尖医疗设备500余台。为87个乡镇卫生院配了救护车和急救设备，安装了GPS卫星定位指挥系统，建立了市、县区紧急医疗救援指挥中心管理平台，市、县、乡三级院前急救互联互通，实现了城乡120服务全覆盖。二级以上医院全部实行预约挂号，开展远程会诊，设立便民门诊，群众看病难问题得到初步解决。完善保障机制，确保群众“看得起病”。2009开始，市财政连续三年增加新农合政府补助资金6300万元，每年为每位参合农民增加补助10元，比全省统筹标准

高出10元。率先建立新农合 “八统一”管理机制，分步推行金穗惠农新农合联名卡“一卡通”报销方式，整合新农合信息、居民健康档案和医院管理系统，实行三网合一，极大的方便了群众，提高了服务效率，实现了市内定点医疗机构 “一站式”网络直报，参保群众受益面不断扩大，基金使用率明显提高，2011年参合率达到97.1%，基金使用率达到95%，平均住院补偿比达到54%，高于全省平均水平。从2010年5月起，全市所有乡镇卫生院、村卫生所和社区卫生服务机构全部实行药品零差率销售，以县为单位统一公示药品目录与价格，接受群众监督。从今年起，全市二级以上医院将全部实行零差率销售。在严格执行全省药品统一招标采购政策的基础上，确定了全市药品采购目录，通过三轮竞价、一轮谈判，择优选择16家药品配送企业，降低和统一了药品价格。深入开展降价工程，各级医疗机构功能检查、化验费在现行收费标准的基础上分

别降低了10-20%，降价项目达到总数的20-30%，药品在现行零售价的基础上降低了10-30%，累计让利群众 万元。开展医疗机构“八个排队”、医生“五个排队”，推行全省统一门诊病历，实行检查结果互认，治理过度医疗。2010年底，市、县、乡三级医疗机构总药品费用比2009年下降15.3%；市、县两级医疗机构平均住院费用比2009年降低209元；全市门诊患者人均费用比2009年降低10.3元。充分利用中医药简便廉验的优势，把推广中医药工作作为降低群众医药费用的重要手段，在妇幼、疾控机构成立中医科，在卫生监督机构成立中医监督科，全市二级以上综合医院设立了中医管理科室、中医科，为每个西医科配备1名以上中医人员，制定中医工作考核指标，将西医科室中药消耗量、中医康复人次和奖金挂钩。所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心都设有中医门诊、中药房，90%以上的村卫生所能开展基本的中医药服务。在全市小学、托

幼机构开展中医药歌诀诵读活动；以县区为单位开展中药材资源调查，利用地产药材共研发103个常用处方。各级医疗机构普遍开展针灸、熏蒸、刮痧等非药物中医适宜技术，实现了各类人群服用中药和接受中医适宜技术服务医保全额报销。市县综合医院、中医院门诊、住院中医药治疗率大幅提升，乡镇卫生院平均中医门诊人次、中药收入、中医药治疗收入均达到全院相应指标的30%以上。

提高服务能力，确保群众“看得好病”。在各级医疗机构全面组织开展了医院管理年、作风建设年、平安医院创建、百姓放心医院创建活动，全面落实三级业务查房、院长行政查房、执业药师临床查房、医疗质量月分析评议会议制度，提高了医疗服务整体质量和水平。2008年以来，为卫生系统补充1768名专业人员，其中引进高学历、高职称拔尖人才21名，与中日友好医院、上海我立德医院、西安西京医院等建立了固定的无偿

培训协作关系，选派专业技术人员到国家、省市医疗卫生机构开展进修培训，建立了村医每周到卫生院工作或见习1天、卫生院每周下村督导1天的制度。全市各级医疗卫生单位开展新业务126项，有 96项获省、市、县科技成果奖，有340多名卫生工作先进代表受到国家、省市的表彰奖励。建立住院病人双向转诊制度，合理分流病人，逐步实现了“小病不出乡、大病不出县、疑难病不出市”的目标。

加强公共卫生服务，确保群众“防得了病”。积极推进“管理机构下基层、疾控机构进医院、健康教育进家庭”，在全市所有乡镇成立科级建制的公共卫生办公室，各级医疗机构设立公共卫生科，全面落实公共卫生均等化服务项目。各级医疗机构在门诊设立咨询室开展健康咨询，组织人员入村庄、进社区，开展卫生宣传，建立健康档案，设计制作了全市统一的登记册和管理服务卡，健全了管理资料。财政给每对新婚受检夫妇补

助225元检查费用，使全市婚检率达90.1%。在国家每年为村医补助6000元的基础上，市、县两级各增加2000元，使村医补助达到10000元。每年安排60万元专项资金，用于公共卫生应急处理。借助国家重大公共卫生项目的支持，建成6100多座无害化卫生厕所。地方病防治成效显著，省上先后在环县和正宁县召开了全省包虫病防治工作和农村改厕工作现场会。

大胆改革创新，确保建立完善的卫生管理机制。为了破解公立医院改革的难题，市政府制定了公立医院综合体制改革方案，从今年起，在全市县级以上公立医院实行全额供给、药品零差率销售、收支两条线管理和人事分配制度改革，突出公益性、调动积极性，实行管办、政事、医药、营利和非营利性 “四个分开”，努力实现门诊、住院业务量、业务收入、技术服务水平、群众满意率 “四个提升”，医疗收费标准、平均就医费用、不合理费用比例、单病种费用 “四个降

低”，力求达到“群众满意、医院满意、政府满意”。在乡镇卫生院全面推行十制改革，所有乡镇卫生院长实行竞聘上岗，积极推行乡村一体化管理，全面落实“三制”“五统一”，靠实了工作责任。在市、县两级分别建立了由司法部门牵头成立医调委做为第三方调解组织调处医疗纠纷、由医疗机构参与商业保险做为纠纷理赔方式的机制，在维护正常医疗秩序、保障医疗安全方面已显现初步成效。“潮平两岸阔，风正一帆悬”。面向未来，庆阳的卫生事业将面临更大的发展机遇与挑战。新的征途上，广大医务人员将凝心聚力，以高质量的医疗卫生水平，以良好的医德医风，服务于社会、服务于人民，庆阳医疗卫生事业的明天会更加绚丽多彩。

第三篇：我国医疗保险制度的改革与发展

我国医疗保险制度的改革和发展

医疗保险制度一直是群众关心的热点和焦点之一。建立与经济发展水平相适应的医疗保险制度，是解决民生问题、构建和谐社会的重要的、基础的工作。

关于我国医疗保险制度的改革和发展问题，将主要从以下四个方面进行讲述：我国医疗保障体系的历史原则；医疗保险的主要政策；医疗保险的服务管理；党中央、国务院新出台的医改方案和医疗保障体系的新任务。

第一章 我国医疗保障体系建设的三个阶段

一般地，我国医疗保障体系建设分为三个阶段：计划体制阶段，市场经济阶段和全民医疗保障阶段。

第一节 计划体制阶段

1949年以前，我国是没有医疗保障体系的，虽然当时孙中山先生提出了“三民主义”，作为当时很重要的一个民生问题，但是由于处于军阀混战时期，根本谈不上医疗保障体系。1949年建国以后，党中央、国务院非常重视民生建设。1951年，中国可以说是百废俱兴，内战还没有结束，朝鲜战争又开始了，在这样的环境下，国务院出台了《劳动保险条例》，直到现在其中的很多条款还继续执行，其中就有关于企业医疗保险的条款，也就是后来的劳保医疗。1953年，国务院又颁发了《国家工作人员医疗保障管理办法》，也就是后来的公费医疗。公费医疗和劳保医疗从50年代开始，一直到80年代，都对我国医疗保障体系的建设起到了很重要的作用。在城市，有关劳动关系的，主要是这两种办法。

总结各地经验的基础上，在60年代末，我国开始在全国农村实施农村合作医疗办法。到70年代，已经有97%的农村建立了农村合作医疗。当时的农村合作医疗就是从村集体提留中提取一部分资金，通过大队给赤脚医生记公分的办法，把小病管起来。其实也就是一根银针、一把草药。这样的农村合作医疗办法是不包括大病的，也就是涉及住院的情况不适用该办法。

以上三种制度基本上构成了我国计划体制阶段的医疗保障体系，覆盖了全部人口的70%左右。应该说，这样一套体制，在当时缺医少药的条件下，使我国的医疗卫生水平快速提高。1950年，在北京、上海等几大城市做了一项关于平均期望寿命的抽样调查。当时，北京、上海两地的平均期望寿命是39岁，依此测算出全国的平均期望寿命在35岁左右。在当时，能和我国的情况进行比较的是亚洲大国印度，而当时印度的平均期望寿命已经达到47岁。到1985年，我国的平均期望寿命达到62岁（现在我国的平均期望寿命已经达到72岁），而印度只有54岁。由此可以看出，社会主义的优越性和医疗保障体制起到了非常大的作用。

第二节 市场经济阶段

一、计划经济体制下的医疗保障制度不适用于市场经济条件

在市场经济条件下，计划体制时期的医疗保障制度出现了问题，就是所谓“白条现象”。90年代，北京人事和劳动系统的上访信件中，有近60%都是关于“白条现象”。在计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度下，各单位职工看病凭合同单。当时，由单位与医院事先签订一份合同，员工看病时，凭合同单到医院记账，月底由医院和单位进行结算，即“合同单制度”。到了80年代末，医院拿着合同单，但是单位不结账，出现欠费问题，而且欠费达到当时医院总收入（纯收入）的20%-30%，医院维持出现了困难。在这种情况下，医院取消了“合同单制度”，职工看病时，需要压支票或者个人预交押金，现在很多地方还在实行这种办法。这样，就把单位欠医院的白条变成了欠个人的白条。至于金额，现在也无法统计清楚。1997年，曾经在上海纺织系统做过一项抽样调查，虽然上海的经济条件是比较好的，但是仅上海纺织系统欠职工的白条就高达12亿。随着合同关系的取消，计划体制时期的公费医疗、劳保医疗制度就无法继续运转了。

为什么公费医疗、劳保医疗制度在市场经济条件下就出现欠钱的现象，而在计划体制下就不出现欠钱现象？如果能够找到计划经济体制下不欠钱的规律，在市场经济条件下是否适用？研究发现，在计划体制下，其实也并不是不存在欠钱现象。1953年，我国实施了公费医疗制度。1956年，财政部和卫生部向国务院提交了一份紧急报告，是《关于公费医疗超支的紧急报告》。当时，总理批示了三条意见：第一，要严格管理，坚决不能出现超支；第二，要研究经费下一步怎样增加；第三，请国家纪委主任、副总理李富春同志结合社会主义工商制度改造整体研究这个问题。现在，我国的医疗制度改革是由发改委牵头的，其实在50年代就是由国家纪委（发改委前身）牵头的。

为什么要结合社会主义工商制度改造来研究这个问题？1956年，我国社会主义工商制度改造完成以后，80%到90%的医院都变成了国有或集体所有，药厂全都变成了国有或公私合营。当时，如果出现超支、欠钱的情况，只要国家纪委一声令下，药品就实行降价。从1957年到1975年，我国的医疗卫生价格大降七次，小降十三次，共降价二十次。每次降价之前，都有一份财政部和卫生管理部门的医疗超支报告。1956年的挂号费是1元，1975年降到5分；1957年的住院费是8元，1975年降到6角； 1956年的颠斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶还收回3分。不管大医院、小医院，都实行这样的价格，除了检疫病房。通过这种降价的方式，支持了公费和劳保医疗制度。

但是，到了市场经济条件下，企业要按照成本核算经济利润，医院也要通过增收节支来发奖金，这都要以一定的市场价格为基础。据统计，从1980年到1996年，我国医疗费用增长26倍，而同期财政增长8倍，财政根本无法负担如此重的医疗负担，企业也无法负担。同时，在市场经济条件下，劳动力市场出现了人员流动现象。计划体制下的公费、劳保医疗制度，对于私营企业、民营企业和劳动力流动来说，已经难以适应。到80年代末、90年代初，公费医疗、劳保医疗制度已经名存实亡。

在农村，随着土地承包责任制的实施，集体经济越来越萎缩。到80年代末，农村合作医疗的覆盖面从原来的97%下降到13%。1992年，国家纪委颁发了《关于禁止乱收费的通知》，通知中把农合收费列为乱收费，农合进一步萎缩。到1994年，全国只覆盖不到7%的农村人口。除了几个坚持集体所有制、没有把土地分下去的村以外，剩下的都难以维继，农村合作医疗制度彻底垮台了。

二、市场经济条件下的社会医疗保障制度

（一）城镇职工基本医疗保险

我国进入市场经济体制改革时期提出的任务，就是要进行适应社会主义市场经济体制要求的医疗保障制度改革试点。从80年代末开始，我国就进行了一系列探索，包括公费医疗是不是和个人挂钩，由个人负担一部分，按比例进行报销等。当时北京市东城区副食公司采取了所谓“大病医疗统筹”的办法。假设一个副食店有十几个人，如果有一个人得了癌症，即使把副食店卖了，也负担不起昂贵的治疗费用。所以，当时就出现了“大病医疗统筹”的措施，采取大家联合起来把大病管起来的做法。这些做法对医疗制度进一步的改革和探索起到了一定作用，但是没有从根本的制度层面进行探索。

1993年，党的十四届三中全会提出我国要建立社会主义市场经济体制。当时，市场经济体制建设提出了所谓“四梁八柱”，其中“一柱”就是社会保障体系。关于建立我国社会保障体系的要求中，提出“要建立我国的社会统筹和个人账户相结合的养老保险制度和医疗保险制度”，直到现在都是按照这样的机制进行的，包括我国的养老保险制度。在这个要求中，第一次提出“社会保险”的概念，建立一个社会保险制度来解决社会保障问题。关于建立社会统筹，同时建立一个个人账户，国务院专门成立了医改领导小组，由彭佩云同志担任组长，朱镕基总理任主管，李鹏总理全面指导，在江苏省镇江市和江西省九江市进行试点，俗称“两江试点”。当时，国务院体改委、财政部、卫生部和劳动部四部门组成了改革核心部门，由国务院在1993年转发了四部门《关于下一步医改的指导意见》，在两江进行试点。一年以后，试点工作取得了非常明显的成效。

1996年，国务院在镇江召开了“关于扩大医疗保险改革试点”的工作会议。在这次会议上，彭佩云同志对试点工作进行了总结，提出了医药卫生体制改革的三条标准，这三条标准仍然是现在医药卫生体制改革的标准：（1）老百姓是不是看得起病；（2）医疗保险的经费是不是能够自身运转，不加重财政和企业的负担；（3）是不是促进了医疗卫生机构改革。彭佩云同志用这三条标准，检验了镇江和九江的试点工作。医改之前，大多数职工因为经济原因而不能就医、看病的高达50%以上。改革以后，这个比率降到了个位数，应该说改革取得了很明显的进展。老百姓看不看得起病，是医疗改革的核心和根本问题。医改以后，根据两地财政和各单位反映，不仅没有加重负担，反而减轻了负担，包括经济负担和社会负担，而且没有出现欠钱现象。另外，在这两个城市都进行了区域卫生规划和医疗机构设置规划，开始进行医疗结构调整，促进了医疗机构的发展。所以，从这两个试点的结果来看，医疗改革方法是好的，但还需要扩大试点，掌握更多的资料，才能在全国推行。

医疗改革试点的扩大，直接导致医疗费用超支。医疗费用快速增长，其结果就是欠费现象的出现。在当时，最典型的是大连市，一年的医疗保险基金赤字一个亿，当时的大连市市长***说：“医疗改革成本太高，大连玩不起，也玩不下去了。”

经过反复研究和讨论，我国采取了社会统筹和个人账户分离的模式，同时设置了起付线、封顶线和个人自付线。采取这个办法以后，医疗赤字消除了。在此基础上，在1998年底颁布了44号文件，同时在北京召开了医疗保险制度改革大会，宣告我国正式启动城镇职工基本医疗保险改革。经过三年左右的时间，医疗保险制度已经在全国所有城镇地区建立起来，目前运转良好。

（二）新型农村合作医疗改革

党中央、国务院非常重视农村问题，每年1号文件都是关于“三农问题”。“三农问题”中，农民的医疗保障问题被提上了议事日程。2003年党中央1号文件中，明确提出“要进行新型农村合作医疗的试点”。计划经济体制下的“老农合”已经跨掉，2003年提出的“新型农村合作医疗”，实际上采取个人缴费和财政补助相结合的办法。当时，财政补贴20元，个人缴5元，用25元建立一个低标准的新型农村合作医疗。这个政策中，财政补贴占到80%。这个政策出台之后，“新农合”很快在全国普及。另外，在20元的财政补贴中，中央财政补贴一半，各地积极性也很高。经过三年的试点，到2007年，新农合在全国全面实施。到2008年，新农合已经全面覆盖，参加新农合的农村人口已经达到八亿一千五百万，而目前我国的农村人口有八亿二千万，应该说已经全面覆盖了。

“新农合”和“老农合”相比，有以下三个特点：

第一，老农合只管门诊、小病，不管住院、大病，新农合只管住院、大病，不管门诊、小病。随着新农合的发展，正逐步地向门诊、小病扩展。如果住院，在乡镇卫生院、县医院，或者一些大医院，是按照一定比例报销的。新农合实行之初，报销比例是很低的，只有百分之十几至百分之二十。随着新农合的发展，报销比例在逐步增加。

第二，老农合是给赤脚医生记公分，新农合是建立了一个基金。尽管这个基金的层次还比较低，只是在县里，但是通过建立基金，可以进行基金的平衡预算管理。

第三，老农合是与村民进行结算，新农合进行社会化服务，直接与医疗机构进行结算。现在，村医问题也是一个很麻烦的问题，村民欠的钱很难、也不好意思去要。村医问题，也是人力资源和社会保障系统要考虑解决的一大问题。

以上这三个特点，说明新农合已经具备了保险的职能。保险是保风险，风险就是因病致贫。其次，新农合形成了基金。有无基金是社会保险和风险管理的一个重要区别。最后，新农合形成了社会化管理。新型农村合作医疗已经具备了社会保险的基本性质。

（三）城镇居民基本医疗保险制度

城镇职工建立了城镇职工基本医疗保险制度，农村实行了新型农村医疗合作制度，剩余的社会群体就是城镇里的孩子和老人，这批人也叫做“一老一小，一穷一残”。具体而言，就是非退休的老人，没工作的老人，孩子（包括大学生），家庭困难的人（包括没有正规职业的）以及残疾人（特别是重度残疾人）。对于这些人，我国从2006年开始进行研究，并于2007年由国务院发布了10号文件，建立了城镇居民基本医疗保险制度，并从2007年开始进行试点。2009年，经国务院批准，社会保障部和财政部共同发布文件，将城镇居民基本医疗保险制度在全国全面推行。城镇居民基本医疗保险领导小组组长吴仪同志讲：“这项制度是一个兜底的保险制度。”职工有了制度，农民有了制度，最后这项制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召开“关于城镇居民基本医疗保险的工作会议”之前，温家宝总理与一些省市的领导进行了座谈。在座谈会上，总理明确提出：“我国医疗保障制度的主体就是社会医疗保险制度，这项制度由三部分构成，一个是城镇职工医疗保险，一个是城镇居民医疗保险，一个是新型农村合作医疗。”从制度层面上讲，到2007年，我国的医疗保险制度已经覆盖到全部人口，实现了宪法中规定的“公民在生病的时候，国家要给予帮助”。

三、市场经济条件下的多层次医疗保障体系

（一）多层次医疗保障体系的内容

在以上三项制度的探索过程中，同时还探索了多层次的医疗保障体系。市场经济是竞争的经济，人们都在竞争，这个过程中总有竞争失败的，这些人需要有一个安全网。当时，朱镕基总理讲了一句话，就是“我们需要有一个密不透风的网，能够让任何人在最后都能够托住底，都能够为他们提供医疗保障”。这就是城乡医疗救助制度。从2000年开始，我国开始探索农村医疗救助制度，从2005年开始探索城乡医疗救助制度。到现在，已经形成了覆盖全国的城乡医疗救助制度。目前，城乡医疗救助制度主要有两项功能：（1）帮助贫困人口参加医疗保险或新农合；（2）在自付率高的情况下进行二次救助，有的地方还成立了所谓“救助医院”，提供实物服务。这是一项兜底的制度。

另外，我国还建立了企业补助医疗保险，就是效益好的企业可以在工资总额以内，在税前列支4%建立补助医疗保险，北京市92%的企业都建立了补助医疗保险。

此外，还有一些特殊人群，比如离休人员，他们是我国的开国元勋。对这些人的保障，不能通过简单的医疗保障来解决，而是建立了离休人员经费管理办法。离休人员是建国之前已经工作，而现在都已经退下来的，所以今后不会产生新的离休人员。但是，战斗还可能存在，还有自然灾害，比如抗洪、抢险、地震等，部队战士、民兵和工作人员在平时和战时都会产生一些伤残。在过去，我们把伤残人员分为二等及以上革命伤残军人。现在，按照新的抚恤条例，分为一至六级伤残军人。对于这部分人，国家建立了一套管理办法，在参加基本医疗保险的基础上，建立了公务员医疗保障制度。同时，在军队也建立了相衔接的医疗保险制度。这样，特殊人群的医疗保障问题就得到了解决。

最后，我国还建立了商业健康保险。在90年代，我国还没有真正意义上的商业医疗保险，只有财产保险或人寿保险附加险。2004年，国务院出台了《关于进一步推进我国商业保险的决定》，其中就谈到了要建立我国的商业健康保险。2004年，我国建立了四家专门的健康保险公司，目前已经有一百多种产品经过保监会批准，开始在全国销售。

可以看出，在我国，一个以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系已经开始形成。

（二）建立多层次医疗保障体系过程中取得的成就

在建立多层次医疗保障体系的过程中，我们取得了一些成就，主要有以下几个方面：

1、探索建立了适合我国国情、适应市场经济要求的医疗保障体系，而且保障水平在逐步提高。

以新农合为例，它的筹资水平从开始的25元，提高到现在的100元，其中由政府补助80元，家庭缴20元，这是一个非常快速的提高。随着筹资能力的提高，医疗保障水平也在提高，这支持了国有企业改革，维护了社会稳定。如果没有这些制度，出现在90年代末、21世纪初的减员增效，导致大量职工下岗的形势，根本无法维持。新农合是解决“三农问题”的一项重要措施，让农民也能享受报销，逐步建立了医疗保险的服务管理体系，逐步实现由社会保险经办机构和医院直接进行结算。

在改革推进的过程，我们进行了很多改革，有的成功了，有的失败了。不管医疗保险制度现在还存在什么问题，从总体上来说，它还是在稳步前进的，是成功的。医疗保险制度改革过程中，我们可以得出一些经验或者一般规律，主要是要适应中国的基本国情。从1993年开始进行研究探索的时候，国务院发布的所有文件都提出要适合中国的国情。目前，中国的国情主要有四个方面。

首先，我国处于社会主义初级阶段，这是不能否认的。所以，在医疗保险制度改革的时候，我们遵循的原则是“低水平、广覆盖”，这是国务院领导同志提出来的。这条原则提出以后，引起了很多争议，有的人大代表认为我国是一个社会主义国家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，现在我们更进一步地认识到，这里的“水平”并不是简单的高低问题。如果搞得太高，会影响整个国家的竞争力，影响整个国家的经济发展。所以，初级阶段的概念在相当长的时候内，还是需要坚持的，正如小平同志讲的“一百年不动摇”。尽管现在我国的经济发展水平已经很高，但还要保持“基本保障”的概念。

其次，要适应市场经济的要求。社会主义市场经济是我国的一项基本国策，所有的工作都要适应社会主义市场经济的要求。在医疗改革的讨论中，有一些学者认为，医疗保障体系应该回到计划经济的要求，由国家把所有的药厂和医院管起来，直接下令降价就可以了。但是，我们认为这不符合市场经济的要求和规律，应当坚持走市场经济道路。

第三，要适应我国城乡社会经济发展不平衡。这是一个客观存在的事实，不能在这样不平衡的状态下奢谈公平。有人认为，制定不同的制度就是不公平。但是，我们认为，如果没有不同的制度才是不公平，因为在不平衡的状态下，奢谈公平是最大的不公平。

第四，我国处于城市化、工业化的快速发展时期，要适应变化。国务院法制办和人大法工委在讨论社会保险法的时候，有人认为医疗保险决定中通篇是“左右”和“原则”，而法律的规定是非常严谨的，医疗保险没法实行。但是，在医疗保险改革中，这样的“左右”和“原则”是必须的，法律要适应这种快速的变化，如果法律不适应这种变化，医疗保险制度就真的无法开展。

2、吴仪同志在总结医疗保险制度改革经验中提出了“小步快走不停步，坚决不走回头路”。也就是说，宁可每一次步子迈得小一点，但是不能停下来，而且要力保成功。步子迈得小一点，就可以看出步子的方向是不是正确，可以及时进行调整，但是决不走回头路，这是改革中非常重要的经验。

3、所有的改革都是经过试点总结、完善之后，再逐步推广的，而不是提出一个理念就全部实施。而且，在试点过程中，一定要明确试点的目的，明确什么是成功，什么是不成功，以及怎样总结和推广。

4、要从解决群众最迫切的要求入手，逐步完善。群众的诉求是很多的，通过分析群众来信，找出群众要求最迫切的问题加以解决和完善。

5、最后，也是非常重要的一点，是当时李岚清总理提出来的，叫做“中央制定制度框架，各地分散决策”，这是党中央的集体决策。现在，人大提出“地方分散决策”没有法律的严肃性，党中央是至高无上的，中央发出号令以后，地方只要执行就可以了。他们中有人认为，医疗保险制度改革只要党中央制定大的政策框架，鼓励各地进行探索，在各地探索的基础上进行归纳总结，然后把经验再进行规范，再让地方进行探索。但是，我们认为，对于医疗保险制度改革，这样做是不合适的，原因是：第一，党中央看不清整体的形势；第二，各地差异太大。

第三节 全民医疗保障阶段

随着2009年4月6日党中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》的出台，我国进入了全民医疗保障的新阶段。在2009年医疗保险工作会上，胡晓义部长的报告题目就叫《走向全民医保》。在这次的医改方案中，党中央、国务院明确了我国医疗保障体系的顶层设计、原则、框架和实施步骤。这次的医改制定的任务有三个：第一，要求人人享有医疗保障；第二，逐步提高医疗保障水平；第三，通过整合，完善社会医疗保障体系。

最近有一些学者认为，我国的医疗保障体系太碎片化。实际上，医疗保障体系的建立，是需要一段过程的。在新阶段，这个框架总结为 “三纵三横”。“三纵”是以社会保险制度为主体，目前社会保险制度由三项保险制度构成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。“三横”是一个多层次的保障体系框架，兜底制度是城乡社会医疗救助体系。社会医疗救助体系的核心是社会医疗救助制度，它还包括慈善协会、红十字会、基金会等。在市场经济条件下，对于一部分特殊人群（包括公务员），还要建立补充医疗保险体系，包括公务员医疗补助、企业补充医疗保险等。对于离休人员、一至六级革命伤残军人等，都是特殊人群。另外，还有商业健康保险，它刚刚起步，还有大量的发展空间。“三纵三横”构成了我国的整个医疗保障体系。

到2020年，在城市化率比较高、工业化发展比较快的地区，是不是可以把城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗进行整合。很多地区现在已经开始进行探索，比如珠三角、长三角地区的“长珠模式”，成都和重庆的“成渝模式”。有的地方开始进行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、厦门的“杭厦模式”。在相当长的时间内，这种整合还要适应我国的二元体制结构，适应我国的经济发展不平衡状态，逐步进行发展。

第二章 医疗保险的主要政策和运作

医疗保险的主要政策，大多数是由地方实施操作的。以下关于医疗保险主要政策的介绍，将从主体角度进行，有些方面不进行深入分析。

第一节 医疗保险

一、医疗保险的内容

在80年代以前的文献（不包含我国的文献）中，关于医疗保险都提到一句话，叫做“医疗保险是工人阶级和资产阶级斗争的成果”。1893年，当时的德国首相俾斯麦（奥托·冯·俾斯麦 Otto Von Bismarck)发布了德国医疗保险法典。这个法典具有标志性的意义，它使世界上第一次出现了社会医疗保险。俾斯麦说：“医疗保险法是一道革命的防火墙，如果没有这个的话，工人阶级运动的熊熊烈火就要烧毁资本主义制度”。出现工人阶级和资产阶级的斗争之后，开始出现了社会医疗保险制度，这场斗争是完善医疗制度的一个过程，也是完善市场经济的一个过程。在俾斯麦发布医疗保险之前，医疗责任完全是个人责任，看病与企业主、政府没有关系。1893年俾斯麦发布医疗保险法典之后，雇主要承担一半的责任。现在，全世界167个地区中，已经有130多个地区实施了社会保险制度。在大多数国家，雇员和雇主缴费是一半对一半，在我国雇员缴费相对较少。雇主承担一半责任，就是从这个时候开始的。随着罗斯福新政的开展，美国在商业保险的基础上建立了医疗保险(Medicare)和医疗补贴(Medicaid)。二战以后，随着英国《国民健康服务法》的发布，开始建立了税收制度支持下的国家医疗保障制度。以上这些制度的产生，都应看作是工人阶级和资本阶级斗争的成果。

在80年代到90年代，保险制度是市场经济条件下的社会兵器，计划经济体制下用不着保险制度。保险制度是权利与义务相对应的制度，是适应市场经济条件下的制度，是市场经济条件下的社会兵器。市场经济是竞争的经济，存在很多不稳定因素，社会需要保险制度。在90年代后期的亚洲金融危机以及现在的全球金融风暴下，中国人为了孩子的教育以及自身的养老问题，是不会大笔花钱的，因为我国缺乏医疗保障制度。所以，要拉动内需，就需要有社会心理保障。同时，每一次大的社会保障制度的建设和发展，每一次医疗保险的改革，都与经济危机紧密结合在一起。1893年俾斯麦的改革，实际上是为了解决十九世纪后期金融危机下的需求，而那次的金融危机直接导致了第一次世界大战。罗斯福新政建立的以商业保险为主体、社会医疗保险为辅助的美国式医疗保障体系，是在30年代金融大萧条的基础上建立起来的。英国的《国民健康服务法》，是经历二战打击之后，在西欧逐步建立起来的。日本在70年代经济危机的情况下，提出了全民医疗保险的概念。我国的医疗保险改革，也是在经历危机的冲击后建立起来的。特别是在现在金融危机的情况下，党中央、国务院加快、加强我国医疗保险制度的建设，提出了医疗改革的要求，在拉动内需的同时，保障全体公民的健康，特别是在新世纪提出以人为本的科学发展观之后。

医疗保险筹集的资金是用于医疗卫生机构，可以说医疗保险是医疗卫生筹资的一个重要组成部分，同时也是一种新的管理模式。

最后，在市场经济条件下，医疗保险是代表所有参保人的利益的。病人在医生面前是一个弱势群体，他们想要维护自己权利。马克思曾经说：“全世界无产者联合起来”。现在，我国的弱势群体也联合起来了，他们是相对强势群体而言的。所有的病人需要找到一个组织，他们在参加保险之后，保险机构就应该为所有参保人的利益和医生进行谈判。所以，现在的医疗保险机构，尽管实力还很弱，但是一定要树立一个观念，就是代表所有参保人的利益，和医疗机构、药厂、提供服务者进行谈判。

二、医疗保险的特点

社会保险有五大险种，大致分成两类。一类是全民保险，包括养老保险和医疗保险。我国宪法规定，公民在年老和有病的时候，有权得到国家的帮助。所以，国家要建立相应的保险制度来帮助这些人。另一类是针对有劳动关系的人建立的保险，包括工伤险、生育险和失业险。这是一种分类方法。

还有一种分类方法，把社会保险分为购买与医疗服务相关的保险和不购买与医疗服务相关的保险。对于购买与医疗服务相关的保险，比如医疗保险、工伤保险中的医疗服务部分，生育保险中的孕产期医疗服务部分，有一些特殊要求，就是参保人购买医疗服务的医疗机构要代表参保人与药店进行定点谈判和结算管理。

医疗保险是世界的一大难题，其难点就在于对医生的管理。曾经有一位澳大利亚的专家与我们进行讨论，讨论的问题是医院里什么设备最贵，有人说是CT，有人说是核磁共振，最后得出的结论是医生的笔，因为医生想开什么就开什么。所以，我们需要通过资金管理和结算管理来调动医生的积极性，管理医疗服务和医疗费用。第二节 医疗保险的主要政策和运作

一、医疗保险主要政策

（一）职工医疗保险制度

我国的职工医疗保险制度，是在1998年制定的，覆盖了城镇所有用人单位的职工和退休人员。但是，近几年来，城镇的情况发生了很大的变化。

当时，我国的企业分为国有、集体和外商投资企业。近几年来，出现了私营企业、股份制企业等。随着经济的发展，从1998年到现在，我国的企业分类已经发生了三次变化，以后会如何分类还是个未知数。关于机关单位的分类没有发生变化，基本上属于编办覆盖，这部分企业原则上都由工商局进行覆盖。关于事业单位的分类，原来是分为全额拨款、差额拨款和自收自支的事业单位。现在的分类是很不清晰的，有的参照公务员管理，有的是行政执行类的。这些分类是非常重要的，它决定着这些单位由谁覆盖、授权、组织和管理。我国的社团，现在还由民政部门覆盖、管理，但是这些社团下一步应该怎么办，现在是很难说清的。特别是基金会，是法人基金会还是非法人基金会，这是很难说清楚的。现在，我国出现了民办非企业单位，这些单位虽然进行了注册，但是覆盖权不清楚。近几年，我国又出了灵活就业人员和农民工，目前都由人力资源和社会保障部进行管理。什么叫灵活就业人员，什么是农民工，这些是说不清的。尽管出现了这样一些新的概念，但是在我国现行政策下，都能进行覆盖。虽然在政策上没有问题，但是各地在操作执行的时候，需要进一步认识问题、规范问题、解决问题。

关于保险基金的筹集，我国规定由用人单位和个人共同缴纳医疗保险费，个人缴纳工资总额的2%，用人单位缴纳6%左右，具体的缴费率由各地规定。从全国范围来看，基金的缴纳率平均为7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等。筹集资金以后，这部分资金被分成两部分，一部分建立个人账户，一部分建立统筹基金。个人账户包括了个人缴费和单位缴费中的一部分，统筹基金是单位缴费的剩余部分，其中退休人员不缴费。这样就容易出现问题。如果缴费的人多，吃药的人少，像年轻化的城市，如深圳，这部分资金就会比较节约。但是，对于一些老的工业化城市，比如重庆，压力就很大。重庆现在的参保人员和职工比例约为1比1.8，青海是1比1.65，兵团只有1比1.5。根据测算，参保人员和职工比例达到1比2.4的情况下，基金才能够平衡。对于不足比例的，需要加以统筹研究。

关于医疗费用的支付，有起付线、封顶线和个人分担。个人账户和统筹基金原则上是分开的，个别地方也将它们统一起来。个人账户主要负责门诊费用，是起付线下的自付政策。除个人账户以外，保险基金基本为新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险所用，采用地区统筹管理的办法。研究认为，个人账户的资金使用效率比较低，有很多资金结余，而这种积累解决不了最终问题，基本上被扬弃了。剩余基金基本按照地区统筹的模式进行运转。

（二）新型农村合作医疗制度

新型农村合作医疗的筹资，是个人缴费和政府补助相结合，个人缴费从5元起步，现在已经到20元，财政补助已经到80元。国家决定，到2010年，新农合的政府补助将达120元，家庭缴费30元。目前，我国财政出现了困难，2009年前四个月的财政为负增长，五月份全国财政平均增加百分之四点几。在这样的经济情况下，国务院决定2010年增加新农合投入，平均每人增长40元，这给了全国人民抗击金融危机风险的勇气和承诺，是抗击金融危机的一项重要举措。中央财政补助，采取对于中西部地区补助一半，对于东部地区补助一部分的政策。社会医疗救助机构帮助贫困人员参保，由县级统筹管理，以住院和大病为主，现在也开始进行门诊统筹试点，目前已在全国30%的地区开展了门诊统筹。

（三）城镇居民医疗保险

2007年，国务院发布了20号文件，开始实施城镇居民医疗保险，参保人员是一老一小、大学生和无职业人群，筹资包括个人缴费和政府补助。政府补助的标准与新农合是一致的。家庭缴费分为两个档次，这是根据城镇人员的不同需求。据我国的医疗保险测算，老年人（六十岁以上的）的医疗费占到城镇居民医疗保险基金的60%，虽然人数只占不到30%。这是很正常的。对于未成年人，现在全国的平均缴费水平约为90元，政府补助80元，个人缴费10元。对于成年人，平均每人一年缴费达270多元。关于统筹层次，我国提出了以地市级进行统筹管理。现在有些地方实行县级统筹，要求尽快变为地市级统筹。医疗费用给付，要以大病为主，2009年出台的文件规定，要探索门诊统筹。

二、医疗保险的目标

现在，我国参加新农合的人数已经达到81500万，城镇职工和居民参保人数在2008年达到了31800万。今后三年，各项保险制度的参保人数都要力争超过90%，这个任务是相当巨大的。2009年，社保部给各地提出任务，要求有7200万人参保，前五个月仅完成了任务量的17%，这与医改方案出台比较晚有关，与金融危机导致的农民工参保人下降也有关。所以，2009年下半年，各地需要加紧完成任务。

目前，职工医疗保险的住院给付水平是70%左右，虽然各地公务员的补助情况不同，但是公务员的给付水平基本能够达到85%左右；城镇居民医疗保险的住院给付率约为50%；新农合的住院给付水平为38%左右。经过三年的努力，我们要求职工医疗保险的保障水平要达到75%，城镇居民的医疗保险达到65%，新农合也要达到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面问题：公平性问题、流动性问题和可持续问题。要解决公平性问题，首先要全民覆盖，保证每个人都参保，坚决不参保的除外。在二元结构下，不能简单地用参保缴费水平来评价参保的公平性，而是要逐步调整参保水平。如果今后的给付水平都达到了一定要求，这才算公平。同时，这里的公平只是基本医疗保险的公平，补充医疗保险不存在公平性问题。现在，流动性问题很突出，主要是农民工问题和居住迁徙问题。可持续问题，主要是医疗保险的统筹层次需要提高，基金抗风险能力需要提高，各项基本医疗保险需要补充。针对以上这些问题，医改方案都做了相应的规定。

第三章 医疗保险的医疗服务管理

第一节 医疗保险服务管理

医疗保险是世界性的难题，其难点在于医疗保险的医疗服务管理。在公费医疗保险时期，医疗服务管理也叫做报销制度，现在一些文件中也经常出现报销比例以及报销方式的规定。实际上，报销制度是职工或病人到医院看病，个人先缴费，缴费后凭发票到单位报销的制度。医院取消合同单制度之后，就出现了报销制度。现在，实行医疗保险第三方介入管理模式，就是参保人员把钱交给医疗保险经办系统，由医疗保险经办机构与医院或医疗机构签订合同或协议，参保人员到医院看病之后，按照协议规定，由医疗保险经办机构审核医疗机构的医疗费用和医疗质量，同时按照协议进行付费，付费的方式有很多种。这样，医疗保险经办机构就成了所有参保人员付费的管理者，同时也是购买医疗服务的管理者，这是社会化服务。所以，现在一般不提报销，而是由医疗保险经办机构向医疗服务提供方按协议付费。

第二节 医疗保险管理服务的新要求

这次的医改意见中，对于医疗保险管理服务提出了新的要求：

（一）要求强化医疗保障对于医疗服务的监控作用，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。

（二）要探索建立由医疗保险机构等参与的公立医院质量监管和评价制度。

（三）要实现经办机构与定点医疗机构直接结算。

（四）要积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式。

现在，我国实行按服务付费，在这种方式下，医院会多提供服务，不管有用没用。

按人头付费，主要是针对社区服务，比如把社区服务出包给社区服务站，整个社区一年的费用是固定的。如果大家都不得病，这部分资金就省下了，作为社区服务站的收入。如果大家都转到大医院去看病，超支部分就作为社区服务站的亏损。当然，这项付费方式是需要一套制度作为保证的。

现在，国际上大多数发达国家，比如英美、澳大利亚、日本、意大利、法国、德国，包括台湾地区，都实行DRGs支付方式，就是按病种付费，治不好不付费。比如阑尾炎，病人支付医院固定的费用，当然各地是有差异的，医院负责把阑尾炎治好。但是，阑尾炎有轻有重，不同年龄段的手术情况不同，而且阑尾炎可以分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、风湿性阑尾炎、阑尾移位等，价格是不一样的。如果阑尾炎合并腹膜炎，情况就又不同了。严重的话，阑尾炎还可能导致休克。所以，要按照不同的情况，比如手术与否、有无穿孔、岁数大小、病情轻重、血压高低等，把病人分成不同的组。DRGs支付方式，在中国叫做按病种付费。

总额预付，就是支付医院或者医疗机构一年的费用，要求把所有的病人都治好。当然，这个过程中，医院也会采取一些方式，比如尽量让病人缩短住院时间，尽量少做检查，减少治疗等。在这种情况下，需要介入质量管理。

（五）要鼓励地方积极探索，建立医疗保险经办机构和医疗机构、药品供应商的谈判机制和付费方式改革。

1、谈判机制的建立

在按服务付费的情况下，药费都是由国家定的。改革之后，要通过谈判机制，对于费用金额、给付方式以及医疗质量等加以明确。实际上，这是医改意见中指出的一个重要的发展方向。1998年国务院发布的44号文件中，对于按服务付费下的管理机制做出了明确规定，叫“321”。所谓“3”是指三个目录，药品目录、诊疗项目目录和医疗服务住院标准。这是一项标准化管理。现在已经不再按服务付费，这个标准就成为了医疗机构和病人之间协商的标准。也就是说，如果病人对于医疗机构提供的服务有另外的要求，要自付或通过商业保险提供费用，不在基本医疗保险范畴内。比如在医院做阑尾炎手术，如果因为怕疼而要求使用高档止疼泵（单价一千多元），只能由病人自付，不属于基本医疗保险的范畴。

协议管理，就是指由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点药店签订协议。协议管理实际上是一个谈判机制，它是通过谈判产生的。现在，谈判工作做得还不够，但是已经形成了一套机制。

价格管理，就是指给付办法。实际上，已经出台了关于医疗保险给付办法改革的指导意见，目的就是要进行价格管理。当然，在这个过程中，介入价格的管理和控制还不够。

总体来说，就是要由医疗保险经办机构代表参保人的利益，通过谈判购买买得起的最好的医疗服务。这里需要注意的是，首先要通过谈判，其次由经办机构代表参保人的利益购买买得起的服务。在80年代末，卫生部就开始研究基本医疗问题，但是对于什么是基本医疗，没有给出明确的界定。到1997年，朱镕基总理用一句非常浅显的话说明了基本医疗，即“看汤下面”。也就是说，有多少钱就买多少医疗服务，基本医疗由付费人说了算。这不是一个医疗技术问题，而是一个卫生经济学问题。所以，基本医疗的概念应该是医疗保险部门代表所有参保人的利益，根据预算和支付能力进行的活动。

判断医疗服务的好坏，可以通过病人用脚投票决定，但是有时候病人并不知道哪里的服务好，所以还需要介入质量管理。病人治好与否，不能通过给药剂量进行衡量，而需要一套治疗标准。

2、付费方式改革

医疗保险的结算是核心问题，是带有导向性的问题。不管用哪种方法进行结算，它的方向都是在社会化服务的基础上，调动医疗机构和医生控制医疗费用的积极性。医生和病人面对面时，任何管理都是无效的。世界市场经济国家中，除了中国，医生都是自由职业者，只有中国是按照雇员模式对医生进行管理。我们要调动医生的积极性，才能控制医疗费用。如果医生的积极性不能调动起来，医疗保险提再高都是不够的。现在，我们开始对结算方式进行改革。实际上，不能通过一个结算办法解决所有问题，这些结算方法中没有绝对好的，也没有绝对不好的，都是综合性的，只在有些情况下它是必须的，是简单的，是合适的。只要适合地区管理、适合管理能力、适合谈判能力的方法，就是好的结算方法，而所有结算方法的方向都是为了调动医生的积极性。

另外，医疗保险的结算是一个博弈的过程，是医疗保险结算方式和医生之间的博弈。对于阑尾炎，假设正常情况下七天出院，在采取按服务付费的结算方式下，病人住院时间越长越好，因为只要病人住院，医院就有收入，医生就有报酬；在采取按病种付费的结算方式下，病人住院越短越好。在国外，原则上二十四小时不出问题就可以回家，三天以后去门诊复查，七天拆线。对于居住地离医院比较远的病人，如果病人没治好就出院的，采用总额预付结算方式是比较好的。在我国，有一个地方实行总额预付结算方式，第一年医院没反应过来，第二年开始适应，第三年出现到十一月不接收手术、不接收重病人，只接收轻病人的情况，因为手术的钱已经消耗完了。这是不行的，我们要采取措施，保证把应该接收的重病人和手术都完成，在考核工作量的同时，考核工作质量。所以，这里存在医生和结算方式的博弈过程。

一位国际知名的英国保险专家曾经说过：“一般来说，一种付费办法能够持续三到五年，就是一种好办法，三到五年之后必须要有进一步的改革。”这句话说明了付费方式的长期性。当然，所有的改革都离不开信息系统的建设。医疗保险目前还没有进入到精算时代，信息的标准化程度远远不够，我们的病种代码、医疗服务代码和药品代码还是混乱的，没有提炼出足够的信息。美国的DRGs是从1958年开始，在全国范围内收集信息，到1978年开始制定出这个办法，在全国三分之一的地区开始实施。法国的信息收集速度更快一些，但是要求的时间更长。我国的信息收集还远远不够。

同时，付费方式的改革还要结合医疗卫生体制的改革来进行，要与相关部门一起进行改革，特别是在医疗服务的质量和标准控制方面。

第四章 新医改，新任务

第一节 新医改

新的医疗保险对医疗保障体系改革提出了新的任务。从2006年的6月30日到2009年4月6日之间，国家出台了一系列相关文件。2006年6月30日国务院第141次常务会决定成立一个部际协调小组。2008年9月，国务院常务会对协调小组提出的意见进行审议。这份意见的提出，历时两年多的时间。这两年多的时间里，有七家单位提出了自己的方案，包括麦可欣科技有限公司。在2007年底，协调小组召开了一次国际研讨会，邀请各方面专家提出意见。2008年10月14日到11月14日，通过网上发布信息，征求全社会意见。有人说，文件内容看不懂。实际上，中央文件都是经过字斟句酌制定出来的，并不都是普通话，看不懂在所难免。在征求意见的基础上，协调小组对意见进行了修改，特别是针对“看不懂”现象。领导小组认为，民众看不懂主要是因为意见涉及时间太长，一直到2020年。所以，要让民众看懂，就要提出一个短期的实施方案，这个实施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，国务院向社会公布了今后三年的医改实施方案。

这次的医改方案中，提出了“四梁八柱”、顶层设计、目标和体系。一个改革方案，如果没有顶层设计，是会出现问题的。医疗保险改革的目标是要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。在这次文件中，非常明确地提出“要把基本医疗卫生制度作为公共产品向社会提供”。一个国家的公共产品，主要包括外交、国防、基础教育。这次的医改方案中，将基本卫生制度作为国家公共产品，这是没有什么分歧的。但是，对于“把基本医疗制度作为国家公共产品向社会提供”就出现了歧义，对于国家是不是应该把基本医疗制度作为公共产品向社会提供，以及财政承担的责任等方面，提出了一系列问题。这次方案中，党中央、国务院明确提出，要将其作为公共产品向社会提供，这是非常重要的。在整个社会主义市场经济建设的“四梁八柱”中，医疗保险是“八柱”中社会保障体系的一小部分。在基本医疗卫生制度中，公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应体系，就成了“四梁”。梁和柱是有区别的。“四梁八柱”，都需要包括管理体制、新型机制、投入机制、价位机制，它们的提出是很有意义的。

在2007年召开的国际研讨会上，邀请了世界各国的著名专家，包括哈佛大学、伦敦经济学院、加拿大、亚行、世行、WHO等各界专家，其中有十二位医疗保障方面的专家。在研讨会最后的建议中，和医疗保障直接相关的有八条，他们建议用十到十五年的时间进行医疗保障改革。第一，要尽快把医疗保险制度覆盖到全民。第二，逐步缩小各项保险制度的待遇差距。第三，用十到十五年的时间，把医疗保险的给付水平逐步提高到80%左右。现在，我国医疗保险的给付水平分别是城镇职工医疗保险70%，城镇居民医疗保险是50%，新农合38%。国际上一般认为，自付率20%是一条需方控制线，这是经过大量测算的，所以80%的给付水平是比较客观合理的。随着经济和城市化发展，要逐步整合制度。专家进行测算的依据，是我国2000年到2006年数据，而这段时期是我国经济快速发展时期。如果按照这样的发展速度，可能到2020年，我国就能整合成一个制度。如果我国的经济发展速度慢下来，就需要更长的时间。所以，这是要考虑经济发展速度和水平的。第四，要建立补充医疗保险。第五，逐步建立门诊统筹制度，从大病逐步向门诊扩展。第六，要改革医疗费用给付办法。第七，要整合经办机构。第八，要强化和建立医疗服务监管系统。以上这八条建议，基本都纳入了我国的医改方案。

第二节 新任务

一、今后三年的新任务

今后三年，我国医改的主要任务有以下几个：

（一）快速扩大覆盖面。国务院明确提出，三项医疗保障制度的覆盖人数要扩大到90%以上，目前已经达到84%。这84%中，有一些是重复计算的。如果要达到90%以上的目标，是有可能完成的。但是，这个目标还有“均”的问题，城镇完成目标的压力是很大的。现在，城镇人口的覆盖人群占到整个城镇人口的74%左右，压力是比较大的。2009年上半年，城镇人口覆盖人数的扩展工作完成的不太理想，需要各级政府共同努力完成任务。

（二）要提高医疗保障水平，统筹城乡医疗保障体系，提高医疗保险的统筹层次，提高经办管理服务能力。目前，与这些规定相配套的文件正在制定中。

（三）现在，全国还有64个城市没有启动城镇居民基本医疗保险，要求在2009年上半年全部启动。目前已经有42个城市启动，其余的将在2009年7月全部启动，压力是很大的。全民覆盖工作必须快速推进，已经启动的城市的参保率必须达到80%，新启动的城市的参保率要达到50%以上。现在，还有相当多的人没有加入医疗保险行列，针对这部分人群要制定相应的措施。2008年10月，国务院下发文件，规定大学生要全部参加居民医疗保险。在2009年9月1日新学年之前，各地要全面启动大学生参加居民医疗保险的工作。

（四）现在，还有很多历史遗留问题没有解决，主要是针对一些困难企业，关键是破产企业。按照2008年7月1日实施的《新破产法》，之前关闭破产的企业是不能参保的。我国第一家破产企业，是于1988年破产的原沈阳市防爆器械厂。按照规定，很多破产企业都不能参保，因为当时还没有医疗保险制度。这些破产企业的退休人员是不能参保的，全国大约有六百四十万。如果再加上困难企业职工，全国共计有近九百万人员没有参保。

这次医改方案中，党中央决定下拨五百亿财政资金，根据各省没有参保的人数，实行“奖补结合”政策，另外还可以动用医疗保险的结余资金，在2009年年底之前，把所有关闭破产企业的退休人员全部纳入医保行列，剩余人员将于2010年年底全部纳入医保行列，实行社会化管理，与企业脱钩。在国务院常务会上，大家就这问题达成统一意见，认为这是一项德政，是当前应对金融危机的一项重要举措。目前，与各省的协议书正在签订之中，已经完成了二十七个省市。2009年6月底，所有财政资金将全部下拨到位。李部长在动员会上讲到：“钱要下去，人要进来，纳入社会化管理”。这项工作要求2009年年底必须完成。

（五）解决灵活就业人员和农民工的参保问题。关于这部分人员，关键在于定义不清。当初认为，一周之内工作三个小时以上的，就算灵活就业。但是，对于生活困难的，由于这部分人没有雇主，职工医疗保险全部由个人缴纳，就会出现参加不起的情况。现在，我们规定，灵活就业人员可以自由选择参加职工医疗保险或者居民医疗保险。居民医疗保险一年是200-300元，如果是低保户，政府基本全缴，保证这部分群体参加居民医疗保险。另外，对于困难就业群体，政府将运用再就业资金帮助他们缴费，保证他们参加企业职工医疗保险。这样，这部分人员在退休时，就可以享受职工的所有待遇。

对于灵活就业人员重新划类以后，关键是地方如何实施。各省、市、县要结合各地实际开展工作。这项工作的开展是非常麻烦的。对于灵活就业人员选择参保不同险种的，居民医疗保险和职工医疗保险中会出现衔接问题，有关部门正在制定配套文件，以解决这个问题。

对于农民工，有长期稳定劳动关系的参加职工医疗保险，参加职工医疗保险可以采取“低门槛，保大病，保当期，雇主缴费”的办法；对于劳动关系不稳定的（一年以内），可以自由选择参加职工医疗保险、城镇居民医疗保险或原籍所在地的新农合。另外，各城市不得禁止农民工参加城镇医疗保险。有了这么多的可选项，事情就变得很麻烦，带来了一系列的问题。农民工在原籍是否参加了新农合；如果参加了新农合，年初已经缴费的，在工作地是否还需缴费；已经参加新农合并缴费的，如果雇主又缴费，能否享受双重保险等。原则上，不能双重参保。由于地点不同，比如深圳和陕西、陕北，如何证明农民工参加了新农合，如何保障农民工的权益，这都是需要考虑的。所以，需要建立一套新的保险登记管理和信息管理制度，以保证全国十三亿人参保。这是一项系统工程，必须做起来。

（六）提高保障水平。文件明确提出来，要提高封顶线，分别提高到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右。由于每个人缴纳的保费不同，相对地，封顶线也不同。今后将随着国家补助和缴费水平的提高，逐步平衡封顶线。按照社会保险管理办法，计算封顶线最初用的是社会平均工资，后来是职工平均工资，现在又出现了在岗职工平均工资。这不是一个就业人员的平均工资水平，而是沿用计划经济时期的104报表口径统计出来的。而104报表实际上只是采用大企业、规模以上企业和国家控制企业，包括很多垄断行业、机关事业单位的工资统计出来的，明显高于社会平均工资。现在，社会平均工资的概念已经不再使用了，各地也在创造经验，考虑是不是能够以平均缴费工资为基数计算封顶线。提高封顶线到职工工资、居民和农民平均收入的六倍左右的目标，我们要用两年左右的时间达到。

（七）提高给付水平。文件规定，用三年左右的时间，将职工医疗保险给付水平提高到75%，居民医疗保险给付水平提高到60%以上，这里指的是住院费部分。同时，要探索门诊统筹，原则上要低水平起步。

保险，实际上还是带有一定的福利性质，这种福利性质关键体现在福利刚性。福利刚性，也就是“只能涨不能掉”，掉了就会引起社会的不安定。孟夫子曾经说：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能够接受，就要低水平起步，让大家看到每年的数据，然后再往上涨。现在，很多地方还是从社区服务起步，从20%、30%的报销给付起步，从窄的药品目录起步。

另外，要有一个门诊的封顶线，关于门诊统筹的指导意见还在征求各部委意见，很快会下发。

二、今后十年的新任务

到2020年，还有十年时间，这十年提出的任务，是要建立一个比较健全的医疗保障体系，也就是建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终（2020年）实现制度框架的基本统一。

如果从现在开始，能保持平均8%的增长率，保持每年两到三个百分点的城镇化率，未来十年的目标是能够实现的。但是，如果经济增长率和城镇化率达不到期望水平，这个目标是很难实现的。根据世界银行的一份统计表，实现一个国家的制度统一，包括台湾地区的全民健保制度，有两个基础指标：（1）人均GDP基本在一万美元以上；（2）城镇化率达到85%以上。如果按照8%的经济增长率和3%的城镇化率，2020年的目标就能够实现。否则，目标的实现就可能出现问题。目前，我国有些地方已经达到了这个比率，比如上海、北京、长三角、珠三角。在中国，必然有一些发达地区要先行一步。随着改革的推进，这些地方也正在进行积极探索。随着我国国民经济的发展，会比较快地实现这一天。

在美国，希拉里曾经实行医疗保障制度改革，最终不了了之。奥巴马（全名：巴拉克·胡赛因·奥巴马 Barack Hussein Obama Jr.）应对金融危机的一个主要政策，就是在美国进行医疗保障体系改革，但是直到现在也没具体实施方案，压力是相当大的。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，而我国医疗卫生支出大概占GDP的5.4%。如果我国的医疗费用达到16.7%，我国的财政将可能支持不了。美国的医疗保障费用总额占到GDP的16.7%，同时，美国占据了高科技的医疗器械市场和药品市场，美国用医疗器械和药品支撑着美国人的高额医疗卫生费。

总体而言，我国的医疗保障制度建设还处于起步阶段，刚刚开始走向全民医保时代，我国的医疗保障制度建设任重而道远。从1998年到现在，医疗社会保险才实行11年，还需要一个成长的过程。我们要代表所有参保人的利益，按照以人为本的科学发展观思想进行发展，靠人力资源和社会保障系统的同志们解放思想、实事求是、探索发展。我们现在取得了一些成绩，但是还有很多问题需要解决。我们要解放思想、实事求是、进行探索、不断发展，在党中央、国务院的领导下，在各部门共同协作下，将医疗保险发展成为适应我国要求的、不断满足群众要求的、不断发展的保障体系。

第四篇：我国公证制度的改革与发展

浅谈我国公证制度的改革与发展

公证是经过法律授权的公证人执行权威性较高的证明类型活动，这种证明过程在法律方面给予确认，也能够被称作是国家证明及国家公证。我国的公证事业伴随着改革开放以来社会主义现代化建设各项事业的发展也进入到一个新的发展时期。但是，随着我国市场经济的发展和生产力水平的不断提高，我国公证事业的发展也遇到了瓶颈，公证行业在许多方面都呈现出与现代社会需求不甚切合的态势。因而，公证制度的建设和完善必须要与如今的社会新形势相结合，适应市场经济的发展，不断与时俱进。

（一）完善我国公证制度立法

根据我国公证制度实际情况，在进行立法过程中应该按照大陆法系国家标准，充分参考公证制度指导理念及设计思想，逐步完善我国公证制度立法，并能够赋予公证制度相关立法代表我国对经济及社会活动进行适度干预权力，不断明确公证立法价值取向，确保社会和谐稳定，为构建诚信社会风气营造良好基础。

在修改我国民商事法律过程中，可以规定和国计民生有直接关系的重要事项都要经过公证，以此来不断规范及引导公民的法律意识。比如可以借鉴其他大陆法系国家法律体系中三类事项必须公证，直接列入我国相关法律法规中。并且在立法过程中就应该特别说明公证本身的法律效力，一是法定必须进行公证的事项而不进行公证的，没有相应的法律效力；二是赋予相应的公证类型文书直接具有法律效力，能够作为法定规定的证据；三是能够赋予一些公证类型证明具有强制执行力度。同时也应该在立法中明确规定公证机构本身的性质，也就是公益性质或是非营利性质，主要表现在公证进行收费和税收两个层面，为社会效益做出相应的共享。

立法应该给予公证机构适当的自主权利及事业单位法人地位，能够自由支配公证机构人，财及其物等资源，能够独立承担相应的民事责任。在相关规定中，能够充分参考法国，德国相关经验，确保三类必须进行公证的事项，在进行登记之前必须要通过公证手续。通过公证机构认定合格的，才能够办理相关登记手续，直接节省实体审查的过程。假如公证存在问题，就由公证机构进行相应的民事赔偿。在立法中还要逐步完善对公证员资格认定的问题，合理控制公证机构人员数量编制，研究分析合理的科学布局的有效综合机制，以实际情况为主要区分公证区域标准，从管理体制上避免利益驱动的影响作用，有效处理公证机构之间出现的恶性不良竞争及公证质量不高的问题。

（二）健全和完善公证工作组织体系。

公证活动的具体组织者、实施者是公证机构，公证组织机构的改革是公证改革的重要内容。从公证机构组织机构改革的情况来看，公证机构的组织形式既要体现公证的基本属性，又要能充分满足社会各界对公证服务的需求和期待。

《公证法》确立了公证机构是依法独立行使公证职能、承担民事责任的证明机构的属性，明确了公证机构的公益性、非营利性，是符合我国公证工作改革和发展实际的。公证体制改革应当坚持方向要明确，不能继续模糊公证机构的性质和定位，要统一公证机构体制的发展方向；也不能搞“一刀切”，要根据各地公证工作发展实际，在保障欠发达地区公证机构生存和发达地区公证机构发展的前提下，区分具体情况，分步骤推进体制改革工作。

对事业体制公证处，一是要争取有利于公证事业发展的管理模式。二是要确保事业体制公证处的人财物自主权。公证机构负责人要按照《公证法》规定产生，实行公证处主任负责制，进一步理顺司法行政机关和公证机构的关系，确保公证机构自主管理权，依法独立开展业务。三是要加大保障力度。积极争取各部门的理解和支持，并实行相对灵活的编制管理方式，努力提高公证员办证积极性。

（三）提高公证工作的公信力。

公证质量是公证工作的生命线，是公证公信力的直接体现，公证改革如果忽视公证质量，一定是不成功的改革。要把提高公证质量，维护公证公信力作为公证改革的首要目标。

一是建立健全质量标准体系。应当制定发布各类公证事项的具体办证细则，同时，对现有的办证细则根据新颁布的法律法规进行清理和修订，以建立健全全国性的质量标准体系。二是完善公证监控方式。当前，各地公证监控的主要方式是进行公证质量检查，由于这种检查主要是事后对公证卷宗进行的抽样检查，其覆盖面及对公证质量的反应度都有一定的局限性，建议尽快出台公证信息化应用标准，推进公证信息化基础设施建设和应用软件开发和推广工作，把信息化手段应用到公证质量监管过程当中，实现事前预防、过程控制。三是完善公证质量责任追究机制，建议司法部制定出台公证质量事故处理相关规定以及公证机构和公证员违反行为处罚办法，规范公证质量责任的认定、处理和追究。四是建立以办证质量为中心的考评和收入分配机制，在公证员考核奖惩、收入分配制度的制订过程中，围绕公证质量这一核心，真正将评先评优、考核奖惩、收入分配等与公证质量挂钩。

我们应该在社会主义法治的建设过程中，准确定位公证制度的法律价值和地位，从国情出发，借鉴其他国家的先进经验和做法，做好公证制度的立法完善和功能完善，健全和完善公证工作组织体系，加强公证宣传力度，提高公证工作的公信力，改造我国的公证员队伍，提高执业人员的职业道德和专业素质，使公证制度能够吐故纳新，焕发出新的生机和活力，从而更好地发挥其在社会主义现代化建设中的独特作用。

第五篇：浅谈我国工程造价管理的改革与发展

浅谈我国工程造价管理的改革与发展

2006-07-21

随着我国建筑业体制改革和投资体制改革，近年来工程造价管理改革可以说突飞猛进，取得了明显的效果，特别是造价工程师执业资格考试与注册制度以及工程造价计价手段的改革。建设项目的造价管理渐渐走上动态管理和全过程管理，大大提高了我国工程造价人员的执业水平和工程造价管理水平。在当前形式下，有必要对一些新老问题进行重新认识。

1、对施工图预算名称的理解

在造价工程师执业资格考试培训教材（第二版）中，对施工图预算的定义是“施工图预算是施工图设计预算的简称，又叫设计预算。它是由设计单位在施工图设计完成后，根据施工图设计图纸、现行预算定额、费用定额以及地区设备、材料、人工、施工机械台班等预算价格编制和确定的建筑安装工程造价的文件”。根据该定义，我们可以得出，施工图预算计价的范围是建筑安装工程造价，从名称上也容易得出这样的结论，既然称“施工图”预算，那么想当然算的就是施工图所表达的建筑工程和安装工程的造价。

五十年代我国照搬前苏联的做法，逐步建立起工程概预算制度，这是一套适应计划经济的计价模式。尽管我国工程造价计价制度的发展过程经历了许多的波折，施工图预算这个词已深入人心。随着工程造价事业的发展，施工图预算的内涵也在发生着变化。

从项目建设各阶段计价文件的分布看，施工图预算应该是施工图设计阶段，工程造价的计价文件。施工图预算已不再也不应该再仅仅是建筑安装工程的造价，而应该理解成是该阶段整个项目的全部工程造价，尽管项目已经到了施工图设计阶段，有很多费用都已经或正在支付，也不影响施工图预算的内涵。这是因为：

①

我国传统的施工图预算是特定时期产生的，当时由施工单位编制，设计单位、建设单位和建设银行来审核，也因此才称施工图预算，在这以前一度称为“设计预算”。

② 对施工图预算的理解主要是由业主编制预算的主要目的决定的，业主编制预算的主要目的是：一是做为编制标底的依据；二是进行投资控制（与概算对比是否超概算，与合同价对比是否投资被控制住）的依据（也是关键的一点）；三是目前我国仍然有些行业还在执行预算加签证制度（即施工图预算仍起着结算的作用）。

因此，我们可以得出结论，从业主的角度，如果在施工图设计阶段，要编制工程造价计价文件的话，应将施工图预算的名称改为设计预算，或只称预算比较合适。另外，从与我国施工图预算相对应的国际上主要发达国家该阶段成本估算（尽管名称不同）的内涵也可以得出同样的结论。

2、新时期建设项目是否需要编制施工图预算

我国按传统的思想建设项目一般是线性的，即先有施工图，再做预算，之后做标底、再进行招标。而目前由于建设项目管理体制的改革，特别是项目管理方式的变革，多种承发包模式的实行，再加上国际项目管理模式的引入，建设项目的思想已经不再是单纯的线性模式，也可能是非线性的，比如ＣＭ模式，或者是设计/施工总承包，这样就没有必要编制施工图预算了，所以可以肯定，并非所有的建设项目都需要编制施工图预算。

另外，即使是按传统思路即线性的方式建设项目，是否一定要编制施工图预算呢，因为国家控制项目投资是按设计概算，而现在招标时，业主又可以不编制标底，所以这就意味着，也可以不编制施工图预算了。如果没有施工图预算，那么施工图预算做为该阶段投资控制的基准作用也就失去了，这时只能按设计概算来进行控制了（这样做的前提是概算要达到一定的精度）。在后期的投资控制中，将合同价做为控制的基准比以施工图预算做为基准更具体、准确、有针对性。实践证明，这样做不仅没有问题、而且有个好处就是可以节省业主很多的工作量，同时也缩短了项目的建设周期。

根据以上的讨论，并不是说否定施工图预算的作用，应该说在项目建设全过程中施工图预算做为主要的计价文件，它的计价思想、方法和基础作用是毋庸置疑的。它是进行工程计价的最基本的思想。由此可以得出结论：并非所有的建设项目都需要编制施工图预算。

3、计算机应用带来的问题

在“Ｅ变”时代，工程造价事业同样也离不开计算机的应用，而目前在造价方面的应用大概处于这样的状况：第一类也是最基本的、技术上也是最成熟的应用，即预算软件，一般是需输入定额编号及工程量，由预算软件直接套用定额消耗量及单价（定额价或市场价）；第二类软件是专门针对工程量、钢筋的计算，如工程量辅助计算软件、钢筋辅助计算软件，这类软件也需人工输入图纸的特征及尺寸；第三类是目前比较前沿的应用软件，即以ＣＡＤ为平台，将图纸特征输入计算机，由计算机直接计算工程量，并将计算的工程量直接套用工程预算软件，亦即工程量计算与套量和套价一体化，这项技术对工程造价事业的发展势必带来巨大的变革。至少可以肯定对概预算人员数量上的需求将大大下降，在计算机应用日趋普遍的情况下，造价人员该如何面对，笔者认为造价人员的工作重心应该向如下几个方向发展：

（1）因为大量繁杂的、基础的工作被电脑所代替，从实践角度应逐渐向市场信息的收集、定额的换算、补充定额方面发展，特别在工程量清单招标和投标制度下，还应向工程量清单的编制上发展，若在投标单位工作，应向报价（即清单项目单价估算）方面发展。总之，决不能再单纯停留在只会做概预算的水平了。

（2）为最大限度发挥造价人员在建设项目管理中的作用，应尽可能向项目建设的前期工作发展，特别是应注重与设计的配合，如能动地去影响优化设计、工作重心放在对工程造价的控制上、提高造价工作的精确度上，工作精度越高越能代表造价工程师的工作水平，当然就越有利于业主的投资控制。

4、定额有没有必要存在在目前条件下，特别是随着我国越来越多地区的定额开始实行“量价分离”，有人提出是不是定额已经完成了它的历史使命，取消定额，笔者认为：

（1）我国传统“量价合一”的定额固然存在很大的缺陷，“单价法”的做法也已经失去了存在的市场环境。

（2）实行定额的“量价分离”，是我国工程造价计价方式改革的重大突破，也为“实物法”的做法提供了条件。定额的地位也在发生着变化，如最开始定额的性质是“法令性”，后来定位为“指令性”，目前的定位应该是“参考”，应该说这种变化是适应了我国市场环境变化的，提法也是恰当的。

（3）在工程量清单招标和投标的条件下，应该说只要有统一的项目划分、统一的计量单位和统一的工程量计算规则就可以了，定额（这里指的是“量价分离”后的定额，即只规定单位产品消耗量标准）也就没有必要了，或者最多可以起到参考作用（如对一些中小施工企业或新成立的施工企业，因为他们目前情况下一般不具备自己企业内部的各种数据，加之目前我国工程造价咨询行业的发展也存在同样的问题）。尽管如此，我国现阶段不能说定额就失去了存在的必要，因为第一，招标投标仅仅是建设项目全过程造价管理的一个环节，比如对业主来说，大量的造价工作在项目的前期，如框算、估算、概算等，多数业主不是专业的公司，他们不具备管理造价所需的大量的造价方面的计价依据，特别是在没有招标、没有施工方案的条件下。业主一般会聘请专业的咨询机构，但我国目前咨询事业尚不发达，也不能不需要定额。第二，在我国国有投资的建设项目仍占主导地位，如果失去了定额，就等于失去了控制投资的基准，不利于国有投资项目的投资控制。第三，我国的定额管理一直由专门的机构进行管理，在这方面积累了大量的数据和宝贵的经验。第四，从国际上主要发达国家的做法看，他们至少对政府投资项目的造价管理也仍通过定额进行严格的管理。

5、今后工程造价改革的建议

建筑产品价格，归根到底是通过企业自主报价、合同定价，属于企业行为。按ＷＴＯ规则和市场经济的要求，政府应尽快从微观的经济管理中退出。企业生产中生产要素的价格不仅不应由政府来管，在生产中生产要素的消耗量是多少，因每个企业生产能力、技术条件、管理水平不同，也不应该由政府来统一确定。为符合ＷＴＯ规则和市场经济的要求，从长远角度考虑，对今后我国工程造价改革的方向提出如下建议：

5.1　区分政府投资工程和非政府投资工程

对两类工程的造价管理区别对待，对非政府投资工程（如私营、民营、外商投资项目）的造价管理应适时地完全放开（不应再规定消耗量标准）。按市场经济要求，完全由企业自主报价（根据具体施工组织设计和企业内部单价来确定），通过合同来定价。

为控制政府投资工程的投资，维护公众利益，对其定价可以按目前做法，提供一个消耗量基准供参考，做为评标的基准或上限。政府投资工程专业复杂，我国目前有的行业仍按相当于“预算加签证”制度的办法进行结算，这种现状必须改变。加入ＷＴＯ后，特别是按政府采购规则的规定，将由众多国内外承包商来共同竞争，这将对政府投资工程的投资控制和国内承包商的竞争造成影响。

5.2　鼓励和提倡承包商尽快积累施工项目成本消耗和造价方面的资料

由于长期以来我国评标办法中，标底发挥着重要的作用，而标底又是以预算为基础编制的，即使无标底招标、合理低标价中标的情况下，也不一定是报价最低中标，特别是一般都规定了有效标的上限和下限，这就使得承包商不是靠有竞争力的报价，而是如何能符合评标办法，至少得首先想办法在界限内，即

“入围”，才有中标的前提和希望，致使很多承包商的精力转移到这方面、甚至导致腐败现象发生；另一方面，在“先拿到项目再说”的思想支配下，不顾施工成本或事先不能准确确定施工成本，就盲目压价，恶性竞争，最后可能导致工程质量问题。基于以上原因，再加之由于长期按定额或参考定额进行施工项目成本管理，多数企业并不具备企业内部成本数据，特别是中小企业及新成立企业。

总之，承包商应注重施工成本消耗和造价方面资料的积累，努力提高我国承包商经营和管理水平，适应加入ＷＴＯ的新形势，巩固国内市场份额，参与国际竞争。

5.3　大力发展我国的工程造价咨询事业

很多业主并不具备工程造价管理的能力，业主在工程管理中，一般聘请专业人士或机构如造价师事务所，招标代理机构等。我国外商投资的项目中大多数都是这样，他们一般从境外聘请造价咨询机构。加入ＷＴＯ后大量国外咨询机构将涌入中国，势必对我国造价咨询机构构成挑战。我国工程造价咨询行业刚刚起步，有必要短时间内得到长足发展，以适应国际竞争的需要。

5.4　提高工程造价管理人员的水平

我国传统的工程概预算制度，造就了一大批工程概预算人员，按传统的习惯，一般只注重计算工程量、套定额（包括定额的消耗量和定额的单价），不大适应工程量清单报价的做法；长期以来我国技术与经济相分离，使得多数从事概预算的人员不关心技术方面，技术人员又不关心经济方面，使得投标单位在投标前的成本估算很难建立在快速、准确的基础之上；因为有定额的存在，只要会用定额就可以了，制定定额有专门机构，所以平时不大注重工程造价计价资料的积累；多数人员一般只停留于会做概预算，很少参与项目前期工作，没能完全投入到项目的全过程、全面的造价管理，使得为业主提供的服务范围很有限，没能发挥造价人员在项目前期控制项目投资中应有的作用；我国实行造价工程师执业资格制度的时间很短，造价师的数量很有限；由于我国一直受计划经济做法的影响，多数人员不熟悉现行国际工程、主要发达国家的做法，加入ＷＴＯ后我国工程造价改革要与国际接轨，一时间不大适应，加上国外工程造价机构的大量涌入，将使得竞争非常激烈，这就对我国的工程造价从业人员、工程造价咨询行业都提出了严峻的挑战。

工程造价工作，离不开合同，合同对参与项目建设的各方都非常重要，与企业的利益密不可分。在合同谈判、合同签订过程中都离不开造价工作，在投标报价、工程结算中又都离不开合同，所以造价人员应努力成为合同方面的行家、真正成为企业的顾问、智囊团。同时也应尽量使自己具备法律、经济、施工技术、信息交流等方面的知识。例如英联邦国家的工料测量师，从最初的单纯估价发展成后来的能动地影响设计，再后来发展成不仅仅是管造价，同时还为业主提供合同方面的服务，具体的作用已经发展到目前的二十多项工作内容。

为此，广大工程造价从业人员，首先应转换观念，主动适应和努力提高自己的执业水平，与国际接轨，参与竞争；学习和拓展在工程技术、合同、法律方面的知识和经验；主动参与项目前期工作，注重收集和积累工程造价资料；为我国工程造价咨询事业的发展做出自己的贡献。

参考文献

[1]　陈建国。工程计量与造价管理[Ｍ].上海：同济大学出版社，2001.2

[2]　全国造价工程师执业资格考试培训教材。工程造价的确定与控制[Ｍ].北京：中国计划出版社，2001