对城乡规划地方性法规建设的认识——以苏州为例五篇

第一篇：对城乡规划地方性法规建设的认识——以苏州为例

对城乡规划地方性法规建设的认识

——以苏州为例

摘要：1989年12月26日，《中华人民共和国城市规划法》获得通过和颁布，宣布了城市规划在国家生活中的重要性和意义。2007年10月28日颁布了《中华人民共和国城乡规划法》。至此，随着国家规划法的更名和调整，2010年9月2日苏州市颁布了苏州城乡规划条例。本文旨在通过以《苏州市城乡规划条例》为例，指出针对地方特征、特点建设的地方性城乡规划法律条规的必要性，其建设的重点和与国家、省的关系。

我国实行中央集权的政治体制，因此在法律制度上也实行相应的中央统一立法。随着市场经济的逐步建立，仅靠国家统一立法已经难以适应需要。我国幅员辽阔，存在着明显的地域差异，每个城市的经济发展水平、技术分布、文化观念等都有所不同，故各地都采取统一的城市规划法规是不合理的。中央立法不必要也不可能解决地方层面的问题，而地方规划法规是对当地城乡规划具体事务的规定，具有针对性，有助于解决本地区的实际问题。

1.地方性城乡规划法律条规建设的必要性 1.1地域文化和观念存在差异。

城市规划一直被认定为是一项集社会学、经济学、生态学、地理学等为一体的综合性学科，因此城乡规划法的确立也应当是综合考虑到各层面，但由于各地的文化、人的价值观念都带有当地特有的地域特征。而文化和人的价值观念是法制生存的基本环境，人们的法律观念与文化观念、价值观念有很大关系。因此针对各地特征建立地方性城乡规划法律条规用以辅佐城乡规划法。

1.2健全的城乡规划法律体制下的动态城乡规划条例

城市是一个综合实体，集中了大量的人口，他们进行各种建设活动所产生的各种社会关系极为复杂，涉及城市的方方面面。我国现行的《城乡规划法》作为主干法，只是对城乡规划方面的事务做出纲领性的指导，缺乏实施细则，在2007年颁布的《城乡规划法》中强调了公众参与的重要性，使得更多人对《城乡规划法》提出了修改意见。但是，受我国法律体制的影响，主干法具有较大的稳定性，修改程序复杂，不可能及时对所有问题做出有效的反应；而地方法规修订程序简单，可以分清轻重缓急，适时地进行规划法规的制定和修改。因此加强地方规划法规的可操作性，让地方规划法规制定更多的实施细则，这样不仅有利于维护主干法的权威，还有利于解决实际问题。

2.建设地方性城乡规划法律条规的重点

建立地方性城乡规划法律条规是为规划管理部门提供更强有力的依据。在主干法不能完全覆盖的，或具有地方特色规划与主干法有冲突的层面上，地方性城乡规划法律条规应当作出补充和说明，以为地方特色规划保驾护航。地方法规具有针对性、适时眭的优点，也具有适应城乡规划地方性事务的特点。

2.1地方城乡规划法规建设的重点应该是：

(1)确立控制性规划等实施性规划的法律地位调整法定规划层次。(2)在中央集权的政治背景下调动地方的积极性增加城乡规划的可操作性。

(3)在现有行政体制下用法律手段赋予和限制规划部门的权力为城乡规划的编制审批公众参与制定法律依据。

(4)编入有地方特色的城乡规划目标、原则。

3.《苏州市城乡规划条例》之于《城乡规划法》 3.1细化编制目标和原则

为响应2007年颁布的《城乡规划法》而出台的《苏州市城乡规划条例》在依据《城乡规划法》的基础上提出了编制的目标和原则，即：“本市城乡规划应当围绕建设历史文化名城、高新产业基地、宜居城市、江南水乡的城市发展目标，遵循城乡统筹、合理布局、节约土地、集约发展和先规划后建设的原则，保持地方特色和传统风貌。”这点与其说是对主干法的补充，不如认为是地方性法规建设的重点：针对苏州的城市风貌，发展苏州的城市特色。

3.2明确规划制定审批程序

《城乡规划法》第二章中第十三—十五节分别明确了全国城镇体系到镇体系的规划制定，《苏州市城乡规划条例》对于县级市人民政府负责组织编制的县级市总体规划，县级市人民政府所在地镇的总体规划，省人民政府确定的部分镇的总体规划，其他镇的总体规划，以及市区范围内的村庄规划和其他村庄规划都分别明确了其审批单位，确实做到依法规划，不让不法之徒钻法律的空子。这点可以说是地方性法规建设对主干法的润色，城乡规划是一项更注重实践更强调基层作用的科学，在省和国家无法宏观调控的细枝末节，在主干法无法完全细化覆盖的地方，出台地方性法规无疑是最有效的方法，从上至下做到：依法规划，有据可依。

3.3落实各项申请审批所需材料

在《苏州市城乡规划条例》中落实了申请核发选址意见书，用地许可证等一书三证应提交的材料，这对于地方性法规建设也有重要意义，更便于申请部门了解申请步骤和所需材料，也便于管理部门核实发放证书。在《城乡规划法》第三章城乡规划的实施中提到的内容，在地方性城乡规划法规中可以细细落实。3.4地方特色依法规划

在《苏州市城乡规划条例》中第四章单独设立了历史文化名城、名镇、名村、街区保护。苏州市是著名的历史文化名城，着重设立该章节可以看出是为了突出地方特色规划，重视城市特色，使发展城市特色有法可依，依据每个城市的不同特色，在地方性城乡规划条例中建设符合该城市特色的专项条例，这也是建设城乡规划地方性法规的重大意义所在。

4.结语

作为一名在校城市规划学生，羞于一直未好好研读《城乡规划法》，在苏州的第六个年头竟也未曾想过关注《苏州市城乡规划条例》。《城乡规划法》为规划提供了强有力的法律依据，建设地方性城乡规划法规即是针对主干法的细化和补充，也为公共参与政策更好的落实提供了平台，更加是保护建设地方城市特色的重要举措。

[参考文献] [1]《苏州市城乡规划条例》

[2]吴高盛

中华人民共和国城乡规划法释义 中国法制出版社

[3]孙施文

城市规划法规读本[H] 上海同济大学出版社

[4] 汤黎明,庞晓媚

地方城市规划法规的两种模式[J] 规划师 2005 [5] 汤黎明,庞晓媚

关于地方市乡规划法规的思考[J] [6] 彦法，日晶

既要统一立法也要地方立法[J]．中国法誊1994 [7] Amlk.Ali著，王洪辉译．分散化是如何进行的——论城市规划的地方决策权[J]．国外城市规划，2003

第二篇：对以财务管理为中心认识

对企业管理以财务管理为中心的理解

企业管理与财务管理密不可分，并且财务管理在企业管理中起着重要作用。概念上，企业财务管理是组织企业财务活动，处理财务关系的一项经济管理工作。一方面，财务管理是企业管理的一部分，必须服从于企业整体管理的需要，离开企业整体的管理，财务管理也就失去了意义。另一方面，在企业诸多管理活动中，财务管理涉及面最广，它与企业其他管理活动直接发生联系，因而它对企业整体的管理反应最为敏感。企业管理的成果，都会产生财务影响，从而影响财务管理活动。

从财务管理的目标来看，虽然对于财务管理的目标可以有多种认定，例如股东财富最大化、利润最大化和企业价值最大化等，但从其特性来看，它们都具有内在服务性，即：企业财务目标的确立要建立在企业整体目标的基础上，体现企业目标的要求并为企业整体目标的实现服务。

职能上看，财务管理的职能包括财务决策、财务计划、财务控制，这几项职能以及它们对应发生的变革都要适应企业管理的需要。现代的企业管理决定了传统的财务管理模式已经不适于运营的需要，要求财务管理的变革，而财务管理的变革也会直接或间接的影响企业管理模式的转变。

内容上看，财务管理的内容包括投资管理、筹资管理、营运资金管理、利润分配管理等四项。相应的，企业的经营管理也就是在明确经营目标和规模的前提下进行的筹资、投资、分配、再投资、再筹资、再分配的经营活动。这就意味着财务管理活动将贯穿企业管理的整个生命周期，是企业管理的一条主线。总之，从以上内容来看，要确保实现企业价值最大化的目标，求得长远发展，必须确立财务管理在企业管理中的中心地位，充分发挥财务管理的作用。

第三篇：旅游攻略(以自身苏州之游为例)

江苏苏州旅游攻略

仔细回味一下三月的苏州真是格外惹人怜爱，在自己走南闯北旅游过的几个城市里，终究觉得苏州最能撩起我的喜爱之情。但由于清明假期实在过于紧张，苏州景点并没有如愿地玩个遍，实为有点小遗憾。

从清明假期的第一天便开始了我为期三天的苏州之旅。寻着足迹，找寻那一段美好的回忆，因提前一天购买了前往苏州的火车票，一切很顺利，大约六个多小时的行程。接着下了火车，这时也是黄昏时刻了，刚一下车肚子就不争气，于是就到处寻找小吃，这里的整条路都很清静，昏暗的街灯还挺惬意。晚上住的百时是我住过的房间最袖珍的酒店，不过比想象中的要好些，至少还算整洁，虽然这种快捷酒店的隔音不好是通病，但因为旅途劳顿，很快就睡了也就不觉得。

第二天大一早起来，洗漱吃过早餐之后便从平江路一路溜达去拙政园，突然发现早上的平江路比晚上还要美。清明假期使得拙政园早已人山人海，这也是我此行感觉较为悲剧的一幕。

中午去吃了朱鸿兴的蟹虾面，果然名不虚传，虽然贵些但觉得值得，真的很新鲜也很好吃。

下午晚上去了著名的七里山塘逛街，可依然是人山人海，本打算带着相机多拍些这里的美丽夜景，后来悲剧的发现根本没有地方站，到处都是戴着小红帽的旅行团。可谁又料到，忽然下起了倾盆大雨，山塘之行自然就此不欢而散。

最后一天去了千年前的古人张继被今人用铜刻定格在了桥边的枫桥，一些游客愿意摸摸张继的手，希望沾些灵气。而他把欢乐留给我们，寂寞留在了自己心中。枫桥旁边有小亭，有评弹艺人弹唱《枫桥夜泊》，隐隐有江南的气象，可惜时间短促。有那么多的文人迷恋评弹，这真的是最有文人气息的艺术。只想醉在这暧昧的吴侬软语中，疯魔成传奇。姑苏城外的寒山寺，静静地守在枫桥的旁边，听远远的丝竹之声。苏州迈着缓缓的步调，宠辱不惊的前行。让经过的人感受到她的厚重，但也不至于被这种厚重压垮。但总还是有人觉得历史太过压抑，所以选择逃离。

在苏州小吃街吃过早饭回到苏州火车站，大约下午2:30搭上了返回郑州的火车，经历六个多小时的行车之旅于凌晨1点多到达郑州。

对于这次苏州之旅我亲身经历突发以下感触：

1、苏州的环境很是清幽干洁，有种让人不得不喜欢上这里神奇魔力，到底我是深深地喜欢上了这里，喜欢上了这里的一草一木。

2、同里虽然不大，但也可以呆两天，这次安排的时间短，大可不在观前街住。同里湖和附近的油菜花节就木有时间去成，还是略有遗憾的。

3.这里有着深厚的文化底蕴，每每走到文化古迹前都充满一种莫名的力量推着我驻足停留，仿佛耳边就回响着：

凌波不过横塘路，但目送、芳尘去。锦瑟华年谁与度？月台花榭，琐窗朱户，只有春知处。碧云冉冉蘅皋暮，彩笔新题断肠句。试问闲愁都几许？ 一川烟雨，满城风絮，梅子黄时雨。这也是我较为喜欢的一首有关苏州的词，这次的亲身体会后，才深深体会到词中最深的情感，体会到当时大词人贺铸的所思所感。都说旅游让人视野开阔，逐渐养成豁达的胸襟，真正做到“不以物喜，不以己悲”，这没错，但我想说，苏州一行更让我深深的得到了心灵与肉体的洗礼，被其浓厚的文化气息所折服。

第四篇：我对学习土木工程建设法规的认识

我对学习《土木工程建设法规》的认识

通过本学期对《土木工程建设法规》的学习，了解到土木是个很广泛的学科，不仅有建设工程类、管理类，工程经济类，还有各种工程法规等，增强了我对土木的认识，无规矩不成方圆，《土木工程建设法规》是用来规范各种土木工程建设活动的法制系统，作为铁道工程的一份子，越发让我的认识到它在建设活动中重要的规范作用。

越来越多的土建类注册考试都对建设法则提出了更高的掌握要求。尤其是近来对土建类建造师执业资格考试实施办法的规定中，第四条和第六条都明确规定：一级、二级建造师执业资格考试都必须设置《建设工程法规及相关知识》科目。建筑法规和建筑活动的关系日益密切，更好的规范了建设行为，为人们的生活提供了法律的保障。

建设法规是指国家权力机关或其授权行政机关制定的、旨在调整国家及有关机构、企事业单位、社会团体、公民之间在建设活动中或建设行政管理活动中，发生的各种社会关系的法律、法规和规章的统称。它也在各个方面发挥着作用。它详细规定了哪些是必须所为的建设行为，哪些是禁止所为的建设行为；它保护符合法律规定的一切建设行为；它同时对那些违法建设行为作出适当的处罚。

近年来，由于市场的不规范和缺乏明确的法律制度，建筑领域里的每一个环节都存在着严重危机：工程款拖欠现象十分严重，施工企业在建成一座座高楼大厦的同时，往往因为建设单位拖欠奇绝工程款而深深困扰，从而给本来已经经济十分紧张的施工企业雪上加霜。最后使得民工受罪：“没有资金争着上，有点资金全面上，有了资金也不给，逼着企业先垫上”，层层经济压力最后转移到了民工身上，这是造成民工工钱被拖欠的一个重要原因。无序的挂靠，转包及承包也存在着好多不合法的现象，还有由于我国的监理制度起步比较晚，工程监理单位更是存在着很多的问题，这些无疑都需要用法律的手段来解决。下面举例分析。2005年4月，甲建筑公司承建某小区住宅楼建筑工程，工程实行包工包料。该工程具体由甲建筑公司下属的项目部组织施工。同年5月28日，该项目部将工程转包给李某。李某承包工程后仍以甲建筑公司名义施工。在施工期间，原告朱某向该工地供应沙子数次，李某向原告出具欠据一份，载明“欠朱某沙款叁万元某小区住宅楼项目部李某2006年11月30日”。后朱某催要未果，遂以甲建筑公司、李某为共同被告诉至法院，要求二被告偿还沙款。案件审理中存在两种意见：第一种意见认为，被告李某是建筑工程的实际承包人，并且向原告出具欠据，该欠据所载明的债权债务关系清楚，应认定李某是买卖合同的买受人，应承担还款责任。同时由于甲建筑公司是对外施工合同的主体，是该买卖合同的受益人，故应当对该债务承担连带清偿责任。

第二种意见认为，由于该工程是由甲建筑公司承建，其下属项目部虽将工程转包给李某，但李某对外仍以甲建筑公司名义施工，原告朱某在供货时并不知道甲建筑公司与李某之间的转包关系，原告有正当理由相信李某为甲建筑公司派驻该工地的施工代表，被告李某购买沙子的行为，应当视为甲建筑公司的行为，该买卖合同的买受人是甲建筑公司，该债务应由甲建筑公司承担。甲建筑公司在向原告清偿债务后，可基于其与李某的内部关系另行主张权利。

判决建筑公司承担连带责任缺乏法律依据。本案系买卖合同纠纷，但同时又涉及到建设工程施工合同的问题。实践中，有关建设工程施工转包、分包现象非-1-

常普遍，实际施工人在施工中因购买他人的建筑材料或因租赁他人的机械设备产生的买卖合同、租赁合同之债，也是一个非常普遍的问题。这类债务应由谁来承担，尚无明确的法律规定，实践中争论也较大。目前比较普遍的做法是，判决实际施工人对债权人承担清偿责任，由建筑公司负连带清偿责任。这种判决方式从情理上来说比较公平，而且有利于规范建设工程承包关系，促使承包人加强合同和施工管理，但如此判决法律依据不足。

法律关于连带责任的设定，将各债务人的责任扩张至其他债务人，使其他债务人承担了较为严重的法律后果，因此，法院在认定当事人是否承担连带责任时应当慎重。根据民法通则第八十七条的规定，连带责任仅存在于法律的规定或当事人的约定中，即连带责任是法定的或约定的。凡法律无明文规定或当事人之间无明确约定时，一般不能判由当事人承担连带责任。除了当事人之间的有效约定外，我国有关法律和司法解释对连带责任的适用均作了明确规定，这是法院在审判实践中认定当事人承担连带责任的法律依据，主要存在于以下情况中：保证人的连带责任、合伙人对外债务的连带责任、共同侵权人的连带责任、因代理行为产生的连带责任、因共同侵权、共同债务产生的连带责任、因产品不合格产生的生产者与销售者的连带责任、承包人与次承包人因建筑工程质量对发包人的连带责任等。因此，本案中判决建筑公司承担连带责任缺乏法律依据。

依据合同相对性和代理规则确定责任承担主体。本案系因购买建筑材料而引发的买卖合同纠纷，处理本案的关键是如何确定买受人。虽然出具欠条的人是李某，但由于甲建筑公司是建筑工程施工合同的承建主体，原告朱某供应的沙子是用于工程建设所需，甲建筑公司将工程转包给李某，李某对外并不是以自己的名义而是以甲建筑公司名义施工，朱某在供货时并不知道甲建筑公司与李某之间的内部转包关系，故李某向朱某购买沙子的行为，是李某从事的代理行为，由此确定甲建筑公司是买卖合同的买受方，依法承担支付价款的义务。当然，如果朱某在供货时就明知李某与甲建筑公司之间的转包关系，则应当认定李某为买受人。

毫无疑问，《土木工程建设法规》的出台可以解决以上这些现象，从而加强对建筑活动的监督管理，维护建筑市场秩序，保证建筑工程的质量和安全，促进建筑业健康发展，第八届全国人民代表大会常务委员会于一九九七年十一月一日通过并公布了《中华人民共和国建筑法》。这是我国建国以来的第一部建筑法典，第一次把建筑市场的规范运作纳入法制轨道。

纵观整部《土木工程建设法规》，主要是围绕建筑工程的质量和安全，因为这些直接关系到国计民生和全体公民切身利益。《土木工程建设法规》用了民法通则中的连带民事责任概念,对建筑市场中相互推卸责任的混乱状态起到遏制作用。以工程拖欠现象为例，《土木工程建设法规》就能较好的解决此类问题。首先要严把建设工程合同签订关，尽量完善合同条款。建设部和国家工商行政管理局为了配合国家近年来一系列法律法规的实施，专门拟定了一套新的《建设工程施工合同》示范文本用于签订合同，合同条款格式严谨，且符合刚颁布的《合同法》、《建筑法》、《建筑工程质量管理条例》等法律规定，能够最大限度保护施工单位的合法权益。

另外，可以要求建设单位提供按期付款的履约担保。为了使建设单位即发包方一开始就能够及时支付工程款，双方可以在合同中约定由发包方对应付的工程价款提供相应财产作为担保，也可以由第三方来提供担保，担保的方式可以是连带责任保证。这样将来万一发包方无力支付拖欠工程款时，承包方即可用发包

方用以担保的财产来清偿债务，或者要求第三方承担保证责任，从而使承包人的风险尽可能地降到最低。

其次，要正确运用、行使对建设工程的法定抵押权。根据《土木工程建设法规》及《合同法》规定，更好的维护自己的合法权益，最大限度的要回拖欠款。

再者，可以通过提起代位权诉讼保护承包人的合法利益。过去承包人在承接完建设工程后，发包方往往以其对外债权收不回来为由拒不支付工程款，对此承包人往往无计可施。而新颁布的《合同法》对债务的保全中的代位权诉讼作了明确规定，这就从法律上明确赋予了承包人代位求偿的权利。

最后，在执行过程中对被执行人的到期债权可以予以强制执行。我国有关法律通过执行程序中的司法救济手段对承包方的利益进行了保护—— 只要发包方对第三人有到期债权的，法院就可以追加其为本案的被执行人，要求其直接向承包人履行债务。

我觉得诚信缺失是造成工程款拖欠的重要原因。我们不仅仅要用法律来防范和治理失信行为、更要依靠良心和信念来支撑诚信制度，维护良好秩序的屏障。因此我建议在建筑业逐步建立和完善企业信用体系系统，将企业身份、工程质量安全和服务情况等信息记录在案，打造“诚信建筑”，通过市场主体之间的相互制约关系来完成市场主体行为的互相约束和自我约束，这将大大缓解由于供大于求造成的严重不公平交易、拖欠工程款、恶意压价等行为。最后，通过立法来确保工程保险和担保的事实。

建筑与法律都在实践与研究中获得了新的生命，不断地更新、超越和创造自身的价值之维。在现代社会里，法律更是在建筑市场中记着不可估量的监督和规范作用，协调整个建筑市场的有效运转，促进建筑行业的健康发展。

作为即将从事建筑行业的我们更要充分认清《土木工程建设法规》的重要性，不光是我们为了考取注册建造师执业资格，更是为了以后它在我们从事建筑行业中所发挥的重要作用。一个合格的建筑师不光是要设计好的图纸，更要合理建筑规范，保证工程建筑质量和安全，真正的为公民的切身利益着想，以建筑法规来指导自己的建设行为。我在上课时听到老师讲解一条条建筑法，对我们国家在建筑方面法律制度的健全感到高兴，可是现实生活中的真的在按照法律规范执行那些法规吗？又真正有哪些人了解懂得这些法规呢？我们遇到麻烦时真的用这些法规来维护自身的利益了吗？如果不是写这篇作业，也许我都不会了解这些规定，也不会知道如何利用法律要回工程拖欠款，可是原本不了解这些法规的人又何止我一个呢？如何让建筑法规普及，让更多的人了解它，运用它，更好的发挥它的规范作用，恐怕是我们法制机构要完善的方面。

第五篇：以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

关注弱势群体 构建和谐医保——以苏州为例论建立多层次的医疗保险体系

摘要：从公费医疗、劳保医疗到社会医疗保险，我国的医保改革在较短时间内取得了长足进展，城镇职工基本医疗保险的实施，初步解决了全国1亿多参保人员医疗保障难题。但是我们也同时看到，在现行的医保体系下，弱势群体的医保问题仍然突出，“无钱看病、因病致贫”现象和“越贫越病、越病越贫”怪圈并不少见，这与我国全面建设小康，构建和谐社会宏伟目标不符。我们在城镇医保改革取得初步成果的同时，必须加快改革步伐，把更多的精力放在进一步完善多层次医保体系上，提高“制度内医保弱势群体”的医疗保障水平；必须把更多的精力放在进一步扩大医保覆盖范围上，使“制度外医保弱势群”逐步纳入城镇医保。本文结合苏州医保以帕累托改进为原则，构建多层次医保体系，拓宽医保覆盖范围，切实为医保弱势群体减轻费用负担的成功案例，对关注弱势群体，构建和谐医保作一探讨。

关键词：医保弱势群体

医保体系

扩面

和谐医保

在劳动保障部社会保险研究所2004年开展的“全国医疗保险热点难点问题”问卷调查中，全国30个省份主管医疗保险行政和经办工作的负责人作了问卷调查，在筛选出的十大热点难点问题中，排首位的就是“弱势群体的医疗保障问题”,这一问题同时也被评为“社会关注度最高”的问题，业内人士的回答再次清晰地把弱势群体的医疗保障问题凸显在我们面前，并成为众人瞩目的课题。十六界四中全会提出了构建和谐社会这一重要执政理念，“和谐”已成为社会各项工作的主旋律。要构建和谐医保，首先要解决的就是弱势群体的医疗问题，建立和完善全覆盖、多层次、制度化的较为完备的医疗保险和救助体系。

一、医保弱势群体的界定

本文所研讨的医保弱势群体是指那些生活在城市、在社会资源的分配过程中处于不利地位、生活处于相对贫困状态、无力支付医疗费用和易“因病致贫，因病返贫”的人群，本文将其分为“制度内医保弱势群体”和“制度外医保弱势群体”两类，分别提出政策建议。“制度内医保弱势群体”是指已经覆盖在城镇医保体系下，能享受城镇基本医保，但医疗保障水平相对其支付能力严重不足，生活水平受疾病影响大的人群，主要由在职职工和退休人员中的困难人群构成。“制度外医保弱势群体”是指生活在城镇（郊）、未被覆盖在城镇医保体系下、医疗费用需要全部自付的医疗风险高危易感人群，如享受最低生活保障居民、灵活就业人员、被征地农民、职工家属等。

医保弱势群体的外部表现多样，但该住院治疗的不住院，该服药的不服或不能按量服用，“小病抗，大病拖”是共同的；由于经济困难所导致的医疗保障缺失是共同的。

二、医保弱势群体现状

目前，我国这两类医保弱势群体医保现状不容乐观：

（一）现行城镇医保覆盖范围相当有限，多数社会成员还没有制度上的医疗保障。截止2003年6月底，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口的42%，制度外医保弱势群体广泛存在，且完全暴露在医疗风险下。

（二）制度内弱势群体的医保问题同样突出。（1）从人数看，据民政部最新核定，截至2004年12月底，全国城市低保对象总人数为2200.8万人，2年来激增了4倍，国企困难人群约占国企职工总数的10%，这个数字可以视为弱势群体总数的最低数字。（2）从费用承担能力看，“制度内医保弱势群体”共同点是经济收入低，费用承担能力弱，在现有的“基本医保”、“大病医保” 和“补充医保”体系下，其保障力度相对其高额医疗需求严重不足。以苏州为例，2004年4万以上大病病人人均住院费用为82428元，发生率约0.7%，统筹基金支付率约60%，大病患者自负费用平均在3.3万元以上，而且上下分布差异极大，同比620元的最低生活保障金，其支付能力严重不足，推及到全国，也应是合理的推断。

三、医保弱势群体的形成分析

近年来，随着经济形式变化，医保制度内参保人群大量流向制度外，又没有（合适的）新办法将医保制度外人群归入制度内，造成医保弱势人群增大，境况恶化，其原因是多方面的，从医保管理方面看主要有：

一是医保体系建设向纵深发展不足，制度内医保弱势群体的医疗需求形成制度真空，现有的“三位一体”医保体系建设有待完善、深化，多层次化；

二是制度缺失，非正规就业人员、职工家属、征地农民等人群的医保制度建设严重滞后。截至2003年底，全国实际参加医疗保险的灵活就业人员大约只有500万人，不到总量的4%；

三是制度缺乏创新，新政策的设计多是对基本医保政策的翻版，门槛较高，手续较繁、缺乏弹性、缴费年限与医保待遇脱节，负向激励、逆向选择和道德风险并存，制度外向制度内转移参保局面难以打开；

四是地方推动不力，一些地方出于减轻劳动力成本，增强地方投资吸引力考虑，对推动灵活就业人员参保不作为甚至阻挠；

五是思想保守，因循守旧，主观上不愿扩大城镇医保的范围和内容，医保管理奉行无为而治。

原因可以是多方面的，但政府的解决之道是不可或缺的。关注医保弱势群体，全力解决“制度外医保弱势群体”的“病有所医“问题，提高“制度内医保弱势群体”的保障水平，既是政府应尽的责任，也是构建我国和谐医保的必经阶段。

四、整合医疗资源，解决弱势群体医保难题

（一）构建多层次医保体系，提高制度内医保弱势群体保障水平

自基本医保改革实施以来，从量的角度看，全国医保参保人数增长明显，但从质的角度看，即使是在经济水平较为发达的苏州，在传统的“三位一体”的医保体系下，参保职工保障水平并不高，特别是大病患者、弱势群体境况更不理想，苏州0.7%的大病患者同比620元的最低生活保障金，其支付能力严重不足，推及到全国，也应是合理的推断。

为此，苏州创建“地方补充医保”和“医疗救助”两个办法，合并基本医保、大病医保，构建了“四位一体”的医疗保险体系，大大提高了“制度内医保弱势群体”的医疗保障水平。值得关注的是，从福利经济学角度看，苏州“地方补充医保”和“医疗救助”的实施符合帕累托改进：通过合理的医疗资源配置，在没有使任何人境况变坏的前提下，增加了“制度内医保弱势群体”的医疗福利水平，使其医保待遇和生活水平变得更好，从而提高了社会整体医疗福利水平。

1.完成从“单位补充医保”到“社会补充医保”的过渡

随着时间的推移，传统的“单位补充医保”问题逐渐暴露，特别是在企业改制、破产、关闭较为集中的几年，单位补充医保只解决了公务员医疗补助，面广量大的企业参保人员的补充医保形同虚设，职工门诊医疗需求得不到有效保障，建立独立于企事业单位的医疗保障体系，完成从“单位补充医保”到“社会补充医保”过渡是适应新形式发展的必然要求。

苏州于2004年顺利完成这项过渡，闪光点有三：一是由地方政府颁布实施，捆绑在基本医保下强制参加，确保弱势群体应保尽保；二是不额外增加个人缴费负担，基金由用人单位缴纳、统筹基金划拨和财政补贴组成；三是扶助对象为弱势群体的指向性很强，只有在个人帐户用完后，才能享受补充医保。

苏州地方补充医保的成功运作，提高了“制度内医保弱势群体”保障水平，实现了“单位、个人、基金”三赢的有效通道。有以下几个事实作证：

一是实施后切实提高了“制度内医保弱势群体”的医疗保障水平，累计为弱势群体减负5810万元，社会反响很好。政府的重视支持，是加快建立了独立于企事业单位的地方补充医保的源动力。

二是增加企业一个点的征缴比例，没有减弱地方投资吸引力，没有造成基金收缴率的下滑（保持在99.6%以上）。原因是增加征缴比例，虽然一定程度上加重了企业的征缴压力，但同时也释放了企业门诊医疗费用报销压力，并没有对苏州的投资吸引力产生任何负面影响。

三是从统筹基金里划拨一个点，没有对统筹基金产生不利影响。实施后结余率反而提高了三个百分点，累计结余也同步扩大。事实上，影响统筹基金结余的因素很多，目前我国医保还处于“三分政策，七分管理”阶段，综合管理才是抓好医保基金的关键，从统筹基金里划拨一定比例基金不是影响基金结余的主要原因。

四是通过自负段、封顶线和支付比例的政策设计，有效规避了基金支付风险，实施一年下来，地方补充保险基金收支平衡，结余可观。

2.实施医疗救助办法，进一步化解大病风险

苏州第一年实施地方补充保险，以2500元为封顶线，显然只能在一定程度上减轻弱势群体的医疗负担，自负费用最大的医保弱势群体医保问题仍然突出。

针对以上情况，苏州按照“以筹定支，帮困济贫”的原则，进一步针对自负费用最大患者实施医疗救助。特点有三：一是没有增加单位和个人缴费负担，基金来源为政府财政预算安排、大额医疗费用共济基金划拨和社会捐赠；二是减负效果非常明显，2004年对“自负费用”超过1万元的全部573名患者发放医疗救助金217.4万元，人均享受救助金3794元，最高救助金达10000元，三是实行“量入为出”的费用结算管理办法，有效规避了基金支付风险，确保了救助办法的可持续发展。

此外，在社保体系之外，苏州还有民政部门的医疗救助、单位补充医保和商业医保的补充配合，在体系建设方面，苏州通过整合各方面的医疗资源，优化各基金配置，走出了一条较为科学、合理的体系建设之路。各地可以根据自己的实际情况，因地制宜地确定基金征缴渠道及征缴比例，合理设置道德风险门槛。不管补助力度的大小，只要实施运行起来，就会产生大的社会效应，就有助于和谐医保的构建。

3.在医保体系内，局部调整医保政策，专项惠及医保弱势群体

在医保体系内，对医保政策作局部、专项调整，有针对性减轻医保弱势群体的医疗负担，从而带动社会医疗福利水平整体提高，也是一种福利经济学的帕累托改进。

医保政策的调整方式有两类，一是待遇普遍调整，惠及每一个参保人员；二是待遇局部、专项调整，仅惠及部分高额医疗费用患者。在医疗资源有限的情况，为了最大程度发挥医疗资源的使用效率，使用前者，更能明显提高社会整体医疗福利水平。以个人账户为例，相当一部分人的个人账户沉淀资金已经很大，若普遍调增，所需资金大，对前者仅是进一步加大了沉淀资金，医疗资源使用效应不能显现，又由于等额发放弱化了对弱势群体的补助，不符福利经济学帕累托效率的最优标准，也不利于和谐医保的构建。保险更需要的是雪中送炭，而不是锦上添花。

苏州每年账户调整都是集中增加退休人员的划入金额，而对在职人员的划入未作任何调整，这就是针对弱势群体的典型政策局部调整。除此之外，局部或专项政策调整还可以是：调高住院大病保险支付上限（如苏州由15万调高到20万）、增加门诊特定项目、放宽门诊特定项目药品使用范围等，这些政策的共同点是专项惠及高额医疗费用患者。苏州近两年连续实行了14项针对弱势群体的专项调整，实践证明由于所涉及的人数仅是不占多数的大病患者、医保弱势群体，并没有对统筹基金结余造成任何不利影响（实施后统筹基金结余率提高了三个百分点）。

（二）拓宽医保覆盖范围，保障“制度外医保弱势群体”合法权益

目前我国基本医保范围主要还是过去公费、劳保医疗享受者。改革开放以来，传统的就业格局已经打破，就业形式也日趋多样化，非正规就业人员逐渐成为劳动力就业的主要渠道；征地农民失去土地后，保障形式必须跟着发生变化；职工家属半费医疗制度难以落实后，其医保问题也必须跟进。将这部分人群纳入社会医疗保险，既是体现国家责任和构建和谐医保的需要，也有利于扩大医保覆盖范围，提升基金抗风险能力。但在扩面的步骤上，要坚持积极稳妥、逐步扩面的原则，在保障水平上，可以分步推进，门诊、住院递进解决。

第一步，制定门槛更低、更人性化的非正规就业人员参保办法，将所有非正规就业人员纳入城镇医保体系。

根据国家有关部门劳动力就业状况调查推算，目前个体经济从业人员中已经参加基本医疗保险的只占11.2%，私营企业也只有23.9%。同时他们年龄较轻，绝大部分人有参保意愿和一定的缴费能力，非正规就业人员参保潜力很大。但在研究制订相应医保政策时，必须考虑其劳动关系不固定、收入不固定（总体水平较低）、工作时间不固定、工作岗位不固定的“特点，建议实行弹性的保险政策，总的政策设计应是参保办法灵活、参保门槛较低、有缴费时间及基数的自由选择度，同时又能有效规避道德风险。

苏州2004年出台的灵活就业人员参保办法，突破点有三：一是参保对象不区分农村、城镇户口，只要具有本市户口均可参保；；二是养老、医疗解除缴费“捆绑”，可单独参加医保，减少了参保费用，降低了参保门槛；三是人性化的操作，允许中断缴费，续保时均不再要求补缴。这三点的突破，极大拓宽了城镇医保覆盖范围，极有利于将更多的“制度外医保弱势群体“纳入医保范围。实施的第一个月，参保人数就同比翻了一番。

第二步，将征地农民逐步纳入社会医疗保险，先重点解决住院大病保险，近年来，我国信访受理的来信来访问题大部份集中在征地纠纷和征地补偿安置问题上，这意味着城市化和工业化速度愈快，失地农民问题就愈突出。解决其医保缺失问题也迫在眉睫。要研究制订适应征地农民社会医疗保险政策，可以从建立统筹基金起步，制定城镇医保和农保之间的转移衔接办法，分批重点解决征地农民的住院大病保险。

2005年苏州市正式实施征地保养人员基本医疗保险办法，依据逐步推进的原则，第一批被纳入城镇医保仅是第三和第四年龄段849名征地农民，重点解决的也是其住院大病保险（门诊保障是每月发给20元包干），其基金来源是从征地成本中按一定标准一次性划拨。苏州征地保养人员基本医疗保险办法的实施，解除了其“因病致贫、因病返贫”的后顾之忧，实现了苏州征地农民从“土地保障”向“社会保障”的突破。

第三步，逐步将职工家属（含少年儿童）纳入社会医疗保险范围，再逐步拓宽到城镇所有居民。

在多数国家医疗保险实践中，职工家属都被纳入保障范围。我国实施城镇职工基本医疗保险制度后，供养直系亲属的医保改革没有同步进行，导致职工家属半费医疗的制度在很多地方难以落实，向其提供医疗保障成为不可回避的问题。事实上，逐步将职工家属纳入社会医疗保险没有太大资金上的风险和管理成本的提高。这是因为医疗消费中“搭便车”现象早已普遍存在，现行医疗费用中，已经部分包含了职工家属的医疗消费，而家属却没有履行缴费义务。采用家属相对较低缴费、政府补贴、医保基金适当分担的办法，将职工家属纳入社会医疗保险，是比较容易接受和可行的。近几年来，我国一些地区已经实行了将职工家属纳入基本医疗保险制度的试点，事实也说明了其可行性。

将“制度外医保弱势群体”纳入城镇医保，既是国家责任，也是构建和谐医保的重要内容。扩大社会医疗保险的覆盖范围，关键是要解放思想，树立以人为本的服务理念，研究制订符合制度外医保弱势群体收入水平、就业特点、医疗需求的不同缴费档次、不同医疗需求的医疗保险政策。

在劳动保障部2004年开展的问卷调查中，30个省份医保管理业内人士对解决“弱势群体医疗保障问题”的前景预测时，对解决弱势群体医疗保障问题信心十足，非常乐观。有54.8%的人选择主抓这一问题，1-2年可以解决，有45.2%的人认为需要3-5年，没有人认为需要6年以上。事实上，就中国目前的情况分析，通过合理配置医疗资源，整合其他社会资源，逐步建立城镇医保弱势群体医疗保障机制的时机已经成熟。

三大基本制度

为了实现这一目标，我们要建成三个制度：基本医疗保险制度、基本卫生服务制度、基本药物制度。

基本医疗保障制度。只有建立广泛覆盖的基本医疗保障制度，发挥“互助共济”的作用，才能大大降低患者的财务风险，根本解决“看病贵”的问题。

基本医疗保障制度首先要扩大覆盖面。至少要达到80％以上，才能发挥比较好的作用。从补偿比例来说，至少要保障50％以上的费用。

其次，要逐步实现“城乡一体化”。未来的15－20年内，农村和城镇的医疗保障体系应当结合在一起。目前城乡是两套体系、两个部门在管，农村的医疗保障由卫生部主管，而城镇由社会保障与劳动部主管。今后应该统一到一个部门来管。而且从农村到城市打工的人，投保者家属，个体工商户等原先医保的“死角”也要纳入到一体化的医保体系中。

另外，应当优先解决弱势群体的医疗保障问题。目前城镇医保覆盖的主要人群是公费医疗的干部，城镇职工，这些都是待遇比较好的。而那些失业、下岗的人群都没有很好地覆盖到。基本医疗保障制度要优先解决老人，儿童、妇女，以及下岗人员等贫困救助人口的医疗保障问题。

基本卫生服务制度。所谓基本卫生服务体系，强调的是县一级以及县以下的医院体系，其中主要构成部分是社区的医疗服务和农村的基本医疗服务。也就是说，基本卫生服务制度的主要内容是面向基层的医疗服务，包括预防保健、基本医疗服务、康复、健康促进、计划生育和基本药物。

基本卫生服务制度和基本药品制度能够为基本医疗保障制度提供长期的低成本运转基础。毕竟国家财政能力有限，对于三级医院的很多项目，国家不应该投入很大的资金，因为这些项目可以靠市场机制运行。政府有限的资金，需要投入到它应该承担起来的公共服务里，比如公共卫生，公共服务的产品等等。

而基本医疗保障制度其保障范围的实现和扩大也有赖于基本卫生服务制度。老百姓受保障的医疗服务大部分可以由基本卫生服务制度提供，包括免疫等基本公共卫生服务，常见病、外伤等基本医疗等等。

基本药物制度。基本药物的内涵包括：有效，安全，而且有经济性，也就是说成本比较低而效果比较好。简单地说，就是能够以老百姓承受得起的低价格大批量生产、供应和使用。这里所说的基本药物，不但包括药品，还包括基本的医疗器械、消耗材料等。

我国原来也有基本药品目录，但是范围太大，有2000多种，城镇医保和农村合作医疗都是按照特定的范围来报销，结果财政支持不了，这个制度也就发挥不出应有的作用。

我们设想，首先把现有的2000多种基本药物重新选择一遍，缩小范围。建议缩减到300种左右。确定范围后，对于那些微利的药品，政府要制定政策来扶持，组织药厂生产，保证药厂一定的利润，适当给予税收减免等优惠政策。并且由国家收购所有的基本药物，这样，就不需要生产小包装，而是大包装生产，节约成本。还可以打上标志，如“基本药物”，把价格也定好。这就没有了药价虚高的问题，老百姓可以享用到实惠的基本药品。

至于那些高新药物，可以争取社会保险来支付，或者自费支付。这样就把层次分开。

这三项基本制度，核心的价值取向是公平可及。

过去在卫生改革当中，强调的是效率与公平，以效率优先，兼顾公平。然而，所谓的兼顾公平实际上并不是重点，重点在于效率。那么，什么体制的效率高？显然是市场体制。但是市场不可能考虑不同经济水平的人群的公平性。

从长远考虑，如果要提升整个国家的健康水平，政府必须保证公平可及的基本卫生服务——人人能够享用，人人能够支付得起。这是政府的责任。

近日，金坛市出台《金坛市居民基本医疗保险暂行办法》，将原城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗合并为由政府组织实施的覆盖户籍关系在本市行政区域内的不属城镇职工基本医疗保险参保范围的所有居民基本医疗保险，实现了医疗保险全覆盖。

据了解，该《办法》给予了包括残疾人在内的特殊困难群体以特别优惠，规定这部分居民免除个人缴费，其涉及经费由政府补助。依《办法》规定的标准，2008年金坛市医保筹资标准为120元/人，个人缴纳40元。据概算，全市符合优惠条件的残疾人约有2万5千人，每年政府专项补贴就达100万以上。

该项政策使广大残疾人不掏一分钱，就可以享受到金坛市的医疗保险各项规定待遇，基本解决了他们看病难问题，是对残疾人在就业、教育等方面实施优惠政策后，推出的又一项新举措

针对有些农民“不生病参保不合算”的思想，2004年开始，金坛市从补偿模式着眼，推出新的医药费报销举措：“住院大病统筹＋家庭账户＋特殊病种”。这一补偿模式的显著特点是：不一定非要住院才能报销医药费，患者买药、看病通过家庭账户即可适当列支，特殊病种可以申请特殊报销。为使补偿准确、合理、及时、到位，金坛市投入52万元，用于结算中心、计算机、服务器、办公设备等建设。为16家镇（中心）卫生院配备电脑，安装宽带，启动“新型农村合作医疗管理网和医院管理系统网”，2005年6月起各镇卫生院可以随时、及时结报，合管办进行计算机结报、监督和跟踪纠偏。

与此同时，金坛市对参加合作医疗、两年内没有享受报销、年龄在35岁以上的农民，统一建立健康档案，免费安排一次健康体检，体检的内容包括三大常规、胸透等。同时推出一项重要举措：凡特殊大额检查费用（如CT、核磁共振、彩超、腹腔镜手术、伽马刀等）及特种病种的门诊医疗费（如肿瘤病人的门诊放疗、化疗费用，慢性肾炎尿毒症患者的门诊血透、腹透费用），均按30%计入报销范围进行补偿。补偿的封顶额也由1万元提高到3万元。

此外，金坛市在合作医疗资金管理方式、转诊制度上也作了新的探索。资金管理由市、镇二级统筹，两级管理，改为全市统一管理，统筹使用，统一结报。新型农村合作医疗基金纳入财政专户，封闭运行，实行收支两条线管理，专款专用、定期公布、定期审计。从2004年开始，按月将各镇参保人员报销情况及基金具体收支使用情况，定期向社会公示，各镇、村都有专门的公示栏。从2006年1月起，市合管办对报销补偿5000元以上的农民还实行电话回访制度。审计结果显示，运作近三年来，金坛市合作医疗资金没有出现违规使用情况。在转诊制度上，鼓励农民就地医疗，农民在本地治疗的，报销额度适当提高。凡在本市医院诊治的，不需要办理任何转诊手续；到市外就医的，只需办理登记手续，即可按规定报销。这些举措大大方便了患者，调动了农民的参保积极性，增加了受益面，2006年参保总人数为306866人，参保率达99.3%，远远超过常州市下达的85%的指标，提前14年达到了全国2020年期望完成的水平值。

新型农村合作医疗使金坛市农村劳动力的健康有了保障，提高了农民的创收能力。2003年至今，金坛市农村人均年收入每年平均以1200元的速度递增，农民平均期望寿命增加了2.43岁；金坛连续获得全国农村经济综合实力百强县（市）、全国首批80家小康县（市）、江苏省文明城市、国家卫生城市、国家环保模范城市。

目前，2007新型农村合作医疗资金征缴工作正在有条不紊地进行。农民参保额为每人30元，其中茅山老区（薛埠、茅麓、西岗）为每人20元。除茅山老区以外市政府确认的经济薄弱镇、村的农村居民每人缴纳25元。在金坛市从事农副业生产，持有二年以上暂住证的非本市籍居民参保额为每人90元。各镇（开发区）为单位的农民参保率必须保证在95%以上，市、镇两级财政对每个参保对象的保费补贴额度达60元。2007新型农村合作医疗资金总额可达2700万元以上，标志着金坛市农民将进入“小病不用扛，大病有保障”的医疗新境界。（一是城乡差别较为明显。表现在救助最高限额上，城市对象为10000元，农村对象为3000元，这种较大的城乡差别与几无差别的城乡群众医疗费用支出相比较，存在明显的不公平性。

二是医疗救助标准较低。虽然实施了医疗救助，但由于救助标准较低，困难群众的医疗费用往往仍是以个人负担为主。

三是大病救助效能不强。城市对象和农村对象一个自然内分别以10000元和3000元封顶救助，再无其他重大疾病相关救助内容，显见大病救助效能不强。

四是看病难未有效缓解。困难群体大多老弱病残，应该是患病就医的比例要比普通人群体要高。但通过对2007年金坛市医疗保险和医疗救助情况分析，可以看出两点：一是困难群体患病就医的比例不到普通人群的一半；二是困难群体患病就医的平均医疗费用是普通人群的1.7倍。说明了困难群体往往是小病拖、拖成大病才治疗，明显存在着看病难